楊銘 胡金秋 于景龍 張立忠 龐振英 汲軍

隨著顯微外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用，動(dòng)脈穿支皮瓣已成為目前的研究熱點(diǎn)，但腿足部皮膚軟組織缺損及骨外露的治療仍是臨床一大難題。近年關(guān)于成人小腿內(nèi)側(cè)皮支皮瓣的臨床應(yīng)用報(bào)道較多[1-3]，但對(duì)成人小腿內(nèi)側(cè)皮支的穿出及其在深筋膜淺層的分布規(guī)律缺乏系統(tǒng)和詳盡的報(bào)導(dǎo)，以致其臨床應(yīng)用依然存在一定的問(wèn)題。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)成人小腿內(nèi)側(cè)皮支皮瓣血管鑄型標(biāo)本和顯微外科解剖標(biāo)本的觀測(cè)，闡明成人小腿內(nèi)側(cè)皮支的血供來(lái)源、分區(qū)及特點(diǎn)，為其臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10具新鮮成人尸體的20側(cè)下肢標(biāo)本，原則上對(duì)標(biāo)本要求材料新鮮、完整無(wú)破損、管道通暢。

1.2 血管鑄型標(biāo)本制作方法

1.2.1 填充劑的使用 自凝牙托材料填充劑按自凝牙托粉80 g，自凝牙托水100 ml[4]，鄰苯二甲酸二辛酯25 ml，20%過(guò)氯乙烯20 ml，油畫顏料適量比例進(jìn)行配制。

1.2.2 灌注方法的選擇 在股動(dòng)脈插管，先注入5%枸櫞酸鈉生理鹽水進(jìn)行管道沖洗。在灌注前用塑料注射器抽凈插管內(nèi)空氣，避免腐蝕后動(dòng)脈出現(xiàn)斷點(diǎn)。向血管內(nèi)灌注填充劑時(shí)，感覺(jué)到有阻力即刻停止，防止由于灌注壓力過(guò)大導(dǎo)致血管破裂。

1.2.3 分層堿腐蝕 配制飽合的氫氧化鉀(鈉)溶液，冷卻到室溫，再按10:1(堿液:無(wú)水乙醇)的比例配制成飽合的乙醇?jí)A腐蝕液即可。以往的堿腐蝕主要用于保留骨的鑄型標(biāo)本制作，本試驗(yàn)通過(guò)控制堿液的溫度和堿腐蝕的時(shí)間來(lái)調(diào)節(jié)腐蝕的層面，在保留淺層結(jié)構(gòu)的同時(shí)腐蝕掉皮膚[5]。

1.3 觀察及測(cè)量 用游標(biāo)卡尺和坐標(biāo)紙法觀測(cè)成人小腿內(nèi)側(cè)皮支的淺出點(diǎn)、分支分布、吻合情況及供血區(qū)域(供血區(qū)域以灌注出的最細(xì)小分支的末稍為界線)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理測(cè)量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以()表示。

2 結(jié)果

2.1 小腿內(nèi)側(cè)皮支的來(lái)源和吻合 小腿內(nèi)側(cè)皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管主要來(lái)自隱動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈肌間隙支及脛前動(dòng)脈的內(nèi)踝前動(dòng)脈等，它們相互吻合成明顯的血管鏈，位于淺筋膜內(nèi)的整個(gè)血管鏈為真性吻合，可以看似為一條完整的動(dòng)脈。

2.1.1 隱動(dòng)脈 起始處外徑(1.10±0.22)mm，多起源于膝降動(dòng)脈，在大腿中下部穿過(guò)縫匠肌深面的內(nèi)收肌鍵板伴隱神經(jīng)下行，在股骨內(nèi)上髁下方(5.84±0.96)cm穿出深筋膜，分布于小腿上1/3的前內(nèi)側(cè)面(與Parks[6]關(guān)于成人的報(bào)道一致)，沿途與膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈肌間隙支相吻合，吻合處直徑分別為(0.26±0.10)mm和(0.30±0.12)mm，因此，隱動(dòng)脈是小腿上1/3順行筋膜蒂皮瓣的主要供血?jiǎng)用}。

2.1.2 脛后動(dòng)脈的肌間隙支 脛后動(dòng)脈是腘動(dòng)脈的直接延續(xù)，起自腘肌下緣，經(jīng)比目魚(yú)肌腱弓深面，走行于比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌之間。在內(nèi)踝下方分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈。脛后動(dòng)脈有脛神經(jīng)及2條靜脈伴行。在脛后動(dòng)脈起始部：動(dòng)脈外徑為(3.10±0.48)mm；在踝部：動(dòng)脈外徑為(2.46±0.32)mm。脛后動(dòng)脈在全長(zhǎng)發(fā)出3～7(多數(shù)4～5)支肌間隔筋膜皮膚穿支，穿出深筋膜后分為上行支和下行支，在隱神經(jīng)旁吻合形成縱行血管鏈，平均為直徑(0.22±0.10)mm，可以看似為一條完整的動(dòng)脈。這些穿支主要集中在小腿的中、下段，是小腿中三分之一或下三分之一上端的主要供血?jiǎng)用}。

2.1.3 內(nèi)踝前動(dòng)脈 起自脛前動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，起始外徑(1.52±0.60)mm，發(fā)出后不久即分出升、降兩支，升支直徑(0.96±0.30)mm，與脛后動(dòng)脈的踝上皮吻合，吻合處直徑(0.16±0.04)mm，參與構(gòu)成血管鏈。內(nèi)踝前動(dòng)脈多位于踝關(guān)節(jié)平面，位置較低，一般不作為主要供血?jiǎng)用}設(shè)計(jì)皮瓣。因此，常利用內(nèi)踝前動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支構(gòu)成的吻合血管鏈供應(yīng)到小腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣[7]。

2.2 成人脛后動(dòng)脈的肌間隙皮支的淺出點(diǎn) 本組20側(cè)小腿內(nèi)踝尖最突出點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)髁最突出點(diǎn)的的距離平均(32.7±0.6)cm(28～37 cm)，其皮支淺出點(diǎn)的體表投影線為脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝與跟鍵中點(diǎn)的連線。測(cè)量皮支穿出深筋膜入皮點(diǎn)的位置對(duì)臨床選取設(shè)計(jì)皮瓣有重要意義，一般以內(nèi)踝尖最突出點(diǎn)為標(biāo)志測(cè)量皮支入皮點(diǎn)的距離。本組20側(cè)100支皮支的分布距離：距內(nèi)踝尖0～10 cm有49支，占49%；距內(nèi)踝尖10～20 cm有31支，占31%；距內(nèi)踝尖20～30 cm有17支，占17%；距內(nèi)踝尖30 cm以上有3支，占3%。由此可見(jiàn)，大多數(shù)皮支分布在距內(nèi)踝尖距離0～20 cm范圍內(nèi)(小腿中下段)，占總數(shù)的80%，臨床參考皮支淺出點(diǎn)這一數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)踝尖與脛骨內(nèi)側(cè)髁距離不同的影響。

2.3 成人脛后動(dòng)脈的肌間隙皮支的數(shù)目和直徑

2.3.1 小腿內(nèi)側(cè)皮支由脛后動(dòng)脈發(fā)出后，從小腿內(nèi)側(cè)肌間隙內(nèi)淺出至皮瓣。在小腿遠(yuǎn)2/3部分，皮支走行于比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌之間，在小腿近1/3部分，皮支走行于脛骨與比目魚(yú)肌之間。本組20側(cè)小腿，觀察到皮支100支，平均每側(cè)5支，三支者2例，占10%；四支者7例，占30%；五支者8例，占40%；六支者3例，占15%；七支者1例，占5%?？梢钥闯鑫逯д咦疃啵闹Ш臀逯д吖舱?0%，并且在一定的范圍內(nèi)的皮支數(shù)目越少，則皮支的平均管徑越粗。

2.3.2 脛后動(dòng)脈的穿支血管在發(fā)出后呈垂直或斜向遠(yuǎn)側(cè)穿過(guò)深筋膜，在深筋膜表面發(fā)出放射狀分支(上升支、下降支、水平支)，相鄰穿支的上升支與下降支相互吻合，吻合直徑大于0.15 mm，形成豐富的縱向血管弓，是大面積筋膜蒂皮瓣切取的良好解剖基礎(chǔ)。其中在小腿內(nèi)側(cè)肌間隙遠(yuǎn)1/3段、中1/3段、上1/3段分別恒定存在1條管徑較粗的穿支動(dòng)脈，直徑逐漸增加，分別為(0.96±0.24)mm，(1.08±0.32)mm，(1.20±0.40)mm。三支中任何一肌間隙皮動(dòng)脈為蒂均可在小腿內(nèi)側(cè)切取較大范圍的筋膜皮瓣。

2.4 成人小腿內(nèi)側(cè)皮支供血區(qū)的面積 經(jīng)坐標(biāo)紙法測(cè)定法小腿皮膚面積約為(520±32)cm2。在皮瓣的設(shè)計(jì)過(guò)程中，應(yīng)首選將皮瓣筋膜蒂部設(shè)計(jì)在小腿中三分之一下端或下三分之一的上端，在該區(qū)域內(nèi)皮瓣的切取范圍上至小腿的髕骨上緣平面，下至小腿的踝關(guān)節(jié)平面，前后可達(dá)小腿的前后中線。

3 討論

3.1 實(shí)驗(yàn)方法的優(yōu)點(diǎn) 本實(shí)驗(yàn)利用血管鑄型后進(jìn)行分層腐蝕的方法來(lái)研究皮瓣血供，在保留了淺筋膜的同時(shí)，能清晰的顯示成人小腿內(nèi)側(cè)皮支的來(lái)源、淺出點(diǎn)、分布、吻合及供血區(qū)的面積，與以往用墨汁灌注相比，效果更為清晰、直觀，測(cè)得分支直徑及供血面積值也更為精確。尤其是立體原位的顯示特點(diǎn)易于觀察分支、分布及與鄰近血管的吻合情況。另一方面，灌注后的標(biāo)本經(jīng)甲醛固定后易于長(zhǎng)期保存和后續(xù)觀察，為小腿內(nèi)側(cè)皮膚血供的分析提供相應(yīng)資料。

3.2 筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置與皮瓣的切取面積關(guān)系密切 人體皮膚的每一支動(dòng)脈均有一個(gè)明確的供血范圍，即解剖學(xué)供區(qū)，其周圍亦有其他動(dòng)脈分布，且相鄰的動(dòng)脈之間有豐富的吻合，但平時(shí)處于“閉塞”狀態(tài)。正常時(shí)其兩側(cè)的壓力是平衡的，故吻合處無(wú)血液流動(dòng)。但是，當(dāng)一側(cè)血管被切斷或阻斷時(shí)，則其管道內(nèi)的血壓下降，此時(shí)緊鄰的另一側(cè)血管內(nèi)的血流就會(huì)跨過(guò)原來(lái)的吻合部位向其供血，這種緊鄰原解剖學(xué)供區(qū)的部分被稱為動(dòng)力學(xué)供區(qū)[8]。由本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)，成人小腿內(nèi)側(cè)皮支與周圍血管吻合非常豐富，并參與隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈的構(gòu)成，皮瓣的切取如能充分利用吻合，可根據(jù)受區(qū)情況設(shè)計(jì)成相應(yīng)的形狀。(1)當(dāng)筋膜蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在小腿內(nèi)側(cè)上三分之一區(qū)域內(nèi)：順行皮瓣面積較大，可切取至小腿的踝關(guān)節(jié)水平，血運(yùn)可靠穩(wěn)定。逆行皮瓣的設(shè)計(jì)面積較小，上界不超過(guò)髕骨上緣。(2)當(dāng)筋膜蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在小腿內(nèi)側(cè)中三分之一區(qū)域內(nèi)：蒂部在分區(qū)的遠(yuǎn)端時(shí)無(wú)論是順行還是逆行皮瓣，均可切取大面積的皮瓣。皮瓣的遠(yuǎn)端可設(shè)計(jì)至髕骨上緣或踝關(guān)節(jié)平面。(3)當(dāng)筋膜蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在小腿內(nèi)側(cè)下三分之一區(qū)域內(nèi)：蒂部在分區(qū)的近端時(shí)，無(wú)論是順行還是逆行皮瓣，均可切取大面積的皮瓣。皮瓣的遠(yuǎn)端可設(shè)計(jì)至髕骨上緣或踝關(guān)節(jié)平面。蒂部位于分區(qū)的遠(yuǎn)端時(shí)，皮瓣的面積應(yīng)減小。

3.3 成人小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 設(shè)計(jì)容易，解剖簡(jiǎn)單，切取皮瓣不需要顯露脛后動(dòng)脈穿支，不犧牲主要血管，對(duì)患者供區(qū)的美觀及功能影響小。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了成人小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣供血能力可靠，可充分利用在隱神經(jīng)旁構(gòu)成的血管鏈，以脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝后緣連線的任意一點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)并切取筋膜蒂皮瓣，不論是切取遠(yuǎn)端蒂還是近端蒂皮瓣均是可行的。因此，本皮瓣是用于修復(fù)成人膝周、足背及足跟軟組織缺損的理想皮瓣。

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