尹行善

急性心肌梗死在臨床上多見于中老年人，而近年來青壯年人急性心肌梗死(AMI)患病率逐漸升高。本文通過回顧性研究，分析青壯年人AMI的臨床特征，以預(yù)防AMI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近十年來筆者所在醫(yī)院住院的AMI中年齡≤45歲且資料完整的16例患者的臨床資料，診斷符合WHO心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。16例均為男性，最小年齡29歲，平均39歲。其中腦力勞動(dòng)者l0例(62.5%)，體力勞動(dòng)者6例(37.5%)。Q波性AMI 15例(93.8%)，非Q波性AMI 1例(6.2%)。以胸部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)者l5例(93.8%)，以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)者1例(6.2%)。有梗死前心絞痛者6例(37.5%)。

1.2 方法 冠心病(CHD)危險(xiǎn)因素著重調(diào)查高血壓，糖尿病，吸煙，飲酒，高血脂，家族史6項(xiàng)。吸煙量以每日吸煙量及吸煙年數(shù)計(jì)數(shù)吸煙指數(shù)，吸煙指數(shù)=支/d×吸煙年數(shù)；同理，飲酒指數(shù)=克/d×飲酒年數(shù)(均為45度～55度白酒)；一級(jí)親屬患冠心病或高血壓為家族史陽性；血脂，血糖系在住院期間清晨空腹取靜脈血測(cè)得。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素與誘因 吸煙指數(shù)>100者l3例(81.3%)，飲酒指數(shù)>150者l0例(62.5%)；陽性家族史6例(37.5%)；高脂血癥7例(43.8%)，高血壓者6例(37.5%)，糖尿病者1例(6.2%)。其發(fā)病有明顯誘因者9例(56.3%)，其中7例系過度疲勞和(或)情緒緊張，2例為飲酒誘發(fā)。

2.2 并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸 有3例發(fā)生較嚴(yán)重的心律失常，表現(xiàn)為頻發(fā)多源室早，頻發(fā)室早伴左前分支阻滯和顯著竇緩。1例發(fā)生梗死后心絞痛，1例發(fā)生心衰。均經(jīng)抗凝，擴(kuò)冠，溶栓及對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

多年的流行病學(xué)觀察顯示，女性冠心病發(fā)病比男性延遲10年[1]，生育年齡的女性較少發(fā)生心肌梗死[2-3]，本組AMI者均為男性，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究表明，吸煙是青壯年人AMI最顯著的危險(xiǎn)因素，大量吸煙可使血液中一氧化碳濃度升高，從而造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷，煙中還含有一種糖蛋白，可以激活凝血因子Ⅶ及某種致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁平滑肌細(xì)胞增生；不僅如此，長期吸煙還可使血小板聚集功能增強(qiáng)及冠脈緊張性增加[4-5]。上述改變均有助于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，發(fā)展和冠脈血栓形成。國外尚有學(xué)者報(bào)告，30歲以下AMI患者中，吸煙是唯一重要的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素相對(duì)少見[6]，本組資料統(tǒng)計(jì)吸煙者占81.3%，大多數(shù)為大量吸煙者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，6]。飲酒對(duì)AMI亦有較大影響，已有證據(jù)表明，每天飲酒超過3杯(相當(dāng)于30 g乙醇)會(huì)給身體健康和社會(huì)帶來危害，有人認(rèn)為，每日飲1次葡萄酒比每周飲酒不足1次者AMI發(fā)生危險(xiǎn)度低[6]，還有人認(rèn)為，似乎中等度攝入酒精對(duì)防止冠心病有益，飲酒后24 h內(nèi)對(duì)心臟有保護(hù)作用。本組資料62.5%的患者飲酒指數(shù)>150，提示長期過量飲酒是青壯年人AMI的重要危險(xiǎn)因素。心血管疾病陽性家族史是青壯年人AMI的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，有報(bào)道認(rèn)為，發(fā)生初次AMI時(shí)越年輕，在其親屬中冠心病的發(fā)生越普遍，46歲前發(fā)生AMI的患者，其同胞發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加l0倍，本組家族史陽性者占37.5%，說明青壯年人AMI與遺傳因素密切相關(guān)。血脂的增高也應(yīng)注意，血清甘油三酯濃度與冠心病危險(xiǎn)性的關(guān)系過去在認(rèn)識(shí)上曾有爭論，但近年來，大樣本的臨床研究為甘油三酯是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素提供了有力的證據(jù)，根據(jù)總數(shù)為46 413例男性及10 864例女性的資料，甘油三酯升高時(shí)心血管疾病危險(xiǎn)性在男性增加約30%，在女性增加約75%，以HDL-C及其危險(xiǎn)因子校正后危險(xiǎn)性減弱，但不能使其失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中，7例高血脂患者有3例為單純甘油三酯升高，說明甘油三酯升高在青壯年人AMI發(fā)病中可能有重要意義，與以往報(bào)道一致[6]。冠狀動(dòng)脈痙攣對(duì)青壯年人AMI也起了關(guān)鍵性的作用，冠脈痙攣與嚴(yán)重的冠脈狹窄幾乎具有等同意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，青壯年人AMI冠脈造影未見明顯異常者占8%～l7%[7]。一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮完整不會(huì)發(fā)生血管收縮和痙攣反應(yīng)，在內(nèi)皮功能受損的基礎(chǔ)上，局部血管活性物質(zhì)失衡，從而導(dǎo)致血管痙攣或(和)血栓形成而引起AMI，血栓溶解(溶栓治療或血栓自溶)或冠脈痙攣消除后，冠脈造影可看到基本正常的冠脈；還有一種可能是身體其他部位的栓子(如心內(nèi)膜上血栓)脫落造成冠脈阻塞產(chǎn)生心肌梗死，也不排除造影未能發(fā)現(xiàn)血管病變。在中老年患者中，高血壓和糖尿病為重要的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，而本統(tǒng)計(jì)中，高血壓6例，糖尿病患者僅1例，提示青壯年人AMI的危險(xiǎn)因素與老年人存在差異。為減少青壯年人AMI，在治療上對(duì)青壯年人AMI患者在使用溶栓劑的基礎(chǔ)上試用硫氮卓酮類鈣拮抗劑，解除冠脈痙攣不失為理想的聯(lián)合治療手段。有報(bào)道，青壯年人AMI后無癥狀生存者追蹤71個(gè)月，只有10%死于冠脈相關(guān)原因，病死率遠(yuǎn)較老年人低。針對(duì)青壯年人心肌梗死發(fā)病的上述危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為，下列預(yù)防措施是必要的，強(qiáng)調(diào)早期去除危險(xiǎn)因素，包括戒煙，不過量飲酒，控制血壓，血脂等。有心血管疾病陽性家族史者還應(yīng)盡量避免過度勞累和情緒激動(dòng)。

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