張偉偉

北京市懷柔區(qū)琉璃廟鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101409

喘證以呼吸急促、甚至張口抬肩不能平臥為特征，是臨床常見病多發(fā)病，常伴有咳嗽、咳痰等癥狀，常以病程日久、纏綿難愈為特點。由于喘證反復(fù)發(fā)作，標(biāo)本寒熱虛實錯雜，與心脾腎三臟關(guān)系密切，治療較為復(fù)雜。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載中，已經(jīng)將喘分為實喘與虛喘兩類。實喘以喘息氣粗，胸滿氣脹，甚則鼻張為主要特點。大多為外邪襲肺，痰阻氣道，肺失肅降而上逆所致，屬“氣有余”之實證。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“喘粗為之俯仰”；《素問·至真要大論》的 腹大滿，膨膨而喘咳”。更為典型的描述是《靈樞經(jīng)·本神》篇的“實則喘喝，胸盈仰息”，描寫出實喘患者喘咳氣粗的聲息特征。虛喘臨床以呼吸氣短，難于接續(xù)為主要表現(xiàn)?！吧贇狻笔翘摯闹饕卣?，這是因為臟腑之元氣不足的緣故?！端貑枴げ貧夥〞r論》謂：“虛則少氣不能報息”。張景岳注解說：“報，復(fù)也。不能報息，謂呼吸氣短，難于接續(xù)也”。周耀庭教授認(rèn)為喘證標(biāo)本虛實病因病機(jī)甚為復(fù)雜，并且夾雜咳嗽、咳痰癥狀，不能止于虛實之分，辨證治療時還應(yīng)全面分析病情、虛實標(biāo)本兼顧。實證以祛邪化痰定喘為主；虛癥則以扶正固本納氣止喘為主；對于虛實夾雜者，當(dāng)以補(bǔ)益與祛邪相結(jié)合。筆者有幸跟隨周耀庭教授學(xué)習(xí)，周教授在治療咳喘患者方面療效突出，治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將臨床較為常見的五種類型喘證整理于后。

1 辨證分型

1.1 飲邪內(nèi)伏，外感寒邪

此證型由痰飲內(nèi)踞，外感風(fēng)寒引起。此類病例，常先有飲邪內(nèi)伏，復(fù)因感受寒邪，表寒引動內(nèi)飲，以致釀成外寒內(nèi)飲之證。周老師治療此證，常采用小青龍湯加減，以散寒開閉，宣通肺氣，蠲化內(nèi)飲。此治法常針對邪正俱實者用之，效果較好。

案例1，女，54歲。素有咳喘病史，近日感受風(fēng)寒，咳嗽咳喘，鼻塞，平臥困難，痰清稀，痰多泡沫，舌淡，苔白滑而膩，脈弦細(xì)。辨證：飲邪內(nèi)伏、外感寒邪，治法：宣肺散寒、溫肺化飲，方藥：小青龍湯加減。麻黃3 g、杏仁6 g、辛夷10 g、菊花10 g、桔梗6 g、甘草6 g、黃芩6 g、陳皮10 g、半夏10 g、干姜6 g、細(xì)辛3 g、旋覆花10 g、代赭石20 g、蘇子10 g、葶藶子10 g、五味子10 g、枇杷葉10 g。

按語：本法適用于標(biāo)實體實者，麻黃、杏仁宣肺散寒，以開肺氣之閉；辛夷、菊花宣通鼻竅；桔梗、甘草利咽排痰；陳皮、半夏、干姜溫化痰飲；細(xì)辛一方面配姜、夏以化飲，一方面配麻黃以宣通開肺；旋覆花、代赭石降氣平逆；葶藶子泄肺；五味子斂肺止咳，與麻黃配合，一開一收，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。服用1周后癥狀好轉(zhuǎn)，后又服用2周后病情平穩(wěn)。

1.2 外寒里熱，兼有熱痰

案例2，男，40歲。疾病初期，咳嗽痰多，甚則喘息，發(fā)熱，痰液微黃，量多，舌質(zhì)紅，舌苔淡黃，脈浮滑略數(shù)。辨證：外寒里熱，兼有熱痰，治法：散寒清熱、止咳化痰，方藥：麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減，方藥：麻黃3 g、射干10 g、桔梗6 g、甘草6 g、黃芩10 g、知母10 g、生石膏20 g、金銀花10 g、連翹10 g、魚腥草20 g、蘇子10 g、葶藶子10 g、枇杷葉10 g。

按語：本證從脈證看，是由內(nèi)有痰熱，外感風(fēng)寒所致，乃為外寒內(nèi)痰之證。與上證相比較，上證內(nèi)外皆寒，方藥偏于辛溫；此則外寒內(nèi)熱，治療需外散風(fēng)寒，內(nèi)化痰熱，兼以降氣平逆為主。方中麻黃、射干散寒開肺氣之閉；桔梗、甘草利肺排痰；黃芩、知母、生石膏清熱瀉肺；金銀花、連翹、魚腥草清熱解毒；蘇子、葶藶子、枇杷葉清熱化痰，降氣平逆。服用1周后痰量減少，又服2周咳喘癥狀好轉(zhuǎn)，4周后復(fù)診喘證未發(fā)作，癥狀平穩(wěn)。

1.3 痰飲內(nèi)伏，脾肺氣虛

病例3，女，51歲。有慢性咳喘病史，咳喘久不止，鼻塞不通，聲低懶言，乏力少氣，面色黃白無華，痰清稀，痰多泡沫，食欲不振，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，苔白滑而膩，脈細(xì)，重取無力。辨證：痰飲內(nèi)伏，外感風(fēng)寒，脾肺氣虛，治法：宣肺逐飲、健脾益氣，方藥：射干麻黃湯合四君子湯加減，麻黃2 g、射干10 g、辛夷10 g、菊花10 g、桔梗6 g、甘草6 g、半夏10 g、陳皮10 g、干姜6 g、細(xì)辛3 g、五味子10 g、生曬參10 g、白術(shù)10 g、白果6 g、旋覆花10 g、代赭石20 g。

按語：此患者咳喘病史已久，在風(fēng)寒犯肺而致喘的同時，呈現(xiàn)聲低懶言，乏力少氣，面色黃白無華，食減便溏等一派脾肺氣虛之象。治療就需散寒定喘與健脾益氣、斂肺固表相結(jié)合。方中麻黃、射干宣肺散寒止咳，陳皮、半夏化痰，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，旋覆花、代赭石降氣止咳，生曬參、白術(shù)、健脾益氣。五味子、白果斂肺固表以定喘。服用1周后咳喘減輕，鼻塞鼻堵癥狀消失，后繼續(xù)服藥2周調(diào)治，病情趨于穩(wěn)定。

1.4 腎陽虛衰，腎不納氣

病例4，男，59歲?？却嗄?，氣喘不能平臥，痰少色白，心悸不安，腰膝酸軟，畏寒肢冷，動則喘甚而汗出，舌淡苔白，脈細(xì)無力。治法：溫腎補(bǔ)陽，納氣平喘，方藥：腎氣丸加減。桑葉10 g、杏仁6 g、熟地20 g、山萸肉10 g、補(bǔ)骨脂10 g、五味子10 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、肉桂6 g、炮附片6 g。

按語：此證系久喘正虛已極，觀其證腰膝酸軟，畏寒肢冷，動則喘甚而汗出，舌淡苔白，脈細(xì)無力，已至腎陽虛衰，腎不納氣程度。故治療當(dāng)以急補(bǔ)命門，納氣平喘為主。方中附子、肉桂溫腎助陽，引火歸原，使虛陽復(fù)歸腎中，補(bǔ)骨脂溫命門，除冷氣，能接納下歸之虛陽，并為臣藥，熟地、山萸肉滋填腎精，龍骨牡蠣收斂固澀，配合五味子斂肺固表以防陽氣外脫，配合成方，共奏溫壯元陽，鎮(zhèn)納浮陽之功。此例經(jīng)過2周治療，咳喘減輕，后調(diào)服1個月喘證未發(fā)作，一般情況好轉(zhuǎn)。

1.5 食痰上犯，外感寒邪

此類證型多見于兒童，臨床以喘咳，呼吸急促為主要癥狀，兼有苔厚、痰多等情況。小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”，“肺常虛”之特點，以致衛(wèi)外不固，且寒暖不能自調(diào)，故外邪極易侵襲；小兒還具有“脾常不足”之特點，周老師強(qiáng)調(diào)此特點并非指小兒脾虛，而是指小兒處于生長發(fā)育旺盛的階段，對水谷精氣需求高，但自身脾胃功能無法運化過多或過高營養(yǎng)的飲食水谷，兼小兒乳食不知自節(jié)，家長喂養(yǎng)不當(dāng)，則脾胃易為乳食所傷，而出現(xiàn)積滯，脾胃運化失司，水谷不化而聚濕生痰，此乃食痰，上犯于肺，加之外感寒邪而導(dǎo)致肺失宣降而為喘證。

病例5，男，4歲。主因喘咳伴痰多3周就診?？人钥忍担瑖?yán)重是喘憋，痰少色黃，咽痛，流涕，偶有鼻塞，口臭，睡眠不實，雙側(cè)下眼瞼發(fā)青色，鞏膜未見明顯異常，素食生冷，大便干，易感冒；納食不佳，舌尖紅，苔厚膩，咽部充血，脈弦滑。既往史：哮喘病史1年。辨證：食痰上犯，兼感外邪。治法：消食導(dǎo)滯，宣肺止痰。麻黃1.5 g、杏仁6 g、辛夷6 g、菊花6 g、桔梗6 g、甘草6 g、黃芩6 g、知母6 g、焦麥芽6 g、焦山楂6 g、焦檳榔6 g、蘇子10 g、萊菔子10 g、葶藶子10 g、五味子10 g、枇杷葉10 g、金銀花10 g、連翹10 g，方中麻黃、杏仁宣肺透邪止咳；黃芩、雙花、連翹清熱解毒；三子、枇杷葉降逆平喘；焦四仙消食導(dǎo)滯，全方共湊平喘止咳化痰消食之功。七劑之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，喘憋減輕，偶有咳嗽癥狀，后繼續(xù)服藥2周，喘證未發(fā)作，現(xiàn)繼續(xù)服藥鞏固療效。

2 討論

2.1 周教授強(qiáng)調(diào)寒邪與喘證發(fā)病有著極為密切的聯(lián)系

可以從以下三方面來說明：第一，咳喘多發(fā)于寒冷季節(jié)或者遇寒加重；第二，證候上外寒現(xiàn)象明顯；第三，古代文獻(xiàn)記載。尤其是《傷寒論》在麻黃湯證中就指出喘的癥狀和治法；“太陽病，頭痛發(fā)熱，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。綜上原因可以看出寒邪和喘證關(guān)系密切，這是因為寒邪性質(zhì)為凝澀之氣，易致肺氣郁閉之故。肺氣郁閉使得肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，從而導(dǎo)致喘證的發(fā)生。在治療時首先應(yīng)用散寒宣肺開閉的方法，但是喘證在臨床上證候甚為復(fù)雜，遇氣虛、陽虛的患者使用麻黃等散寒藥物時就會耗氣，加重病情，對待這種復(fù)雜的喘證患者時，必要時可在治療時配伍人參、黃芪等藥，以使補(bǔ)散達(dá)到一個平衡。同時應(yīng)用散寒藥物時配合應(yīng)用五味子、白果、生牡蠣等斂肺固表之品，使一收一散達(dá)到一個平衡。

2.2 治療喘證要把握以下五個方面

第一是消除喘證的外因，除風(fēng)寒以外，也還有暑熱燥疫毒等外因，就需要根據(jù)不同的外因確立不同的治法。第二是化痰逐飲。痰飲是咳喘證中常見的內(nèi)在因素，故化痰逐飲法也是治療咳喘所常用。痰常分為濕痰、食痰、燥痰、頑痰等。頑痰主要特點是病程較長，痰少而黏，或白或黃；濕痰乃由脾弱不能化濕，濕困脾陽，運化失司，水濕凝聚而成；食痰是脾胃為乳食所傷，而出現(xiàn)積滯，脾胃運化失司，同時水谷不化而聚濕生痰。周老師在治療時針對痰的性質(zhì)選用不同的藥物，如濕痰用半夏，食痰加用焦三仙，頑痰使用海浮石等，把化痰和治療喘證相結(jié)合，均可起到很好的效果。第三是調(diào)整肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降是治療根本，治療時把宣肺氣和降肺氣相結(jié)合，宣肺是降肺的前提，而宣肺的藥物可和祛除外邪的藥物相結(jié)合。周老師在臨床治療喘證時所選的宣肺氣的藥對主要有麻黃配杏仁，適合喘證痰多的患者；桑葉配杏仁，適用于表寒較輕且痰多的患者；麻黃配射干，針對喘證較重的患者。同時這些藥物也能解除肺氣郁閉的問題。而降肺氣的藥物最常用的是枇杷葉，枇杷葉性平和，實證虛證都可以用。其次也常用蘇子、萊菔子、葶藶子，三藥降肺氣較批把葉為強(qiáng)。再次就用到旋覆花、代赭石。第四喘證病久必將影響到脾腎心三臟，致使證情復(fù)雜。治療時要多關(guān)注三臟。第五以動靜論病情。實喘在肺，則動亦喘，靜亦喘，因外邪雍肺，肺氣失宣降之司，故其喘不因動靜增減。惟虛喘之源在脾腎，靜則陰凝，氣尚可納，動則陽化，陰弱失納，故證見動輒喘促是下元之虛，腎氣不納之據(jù)。

總之，周耀庭教授指出治療喘證時必須掌握標(biāo)本寒熱虛實，方能辨證準(zhǔn)確、用藥對證而收良效。同時還強(qiáng)調(diào)慎起居、戒勞怒，佐以食療，對恢復(fù)本病大有裨益。這些經(jīng)驗對喘證的治療都有較好的指導(dǎo)意義。

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