于曰俊

介入醫(yī)學是20世紀60年代興起的醫(yī)學新領域，介入治療是以影像診斷為基礎，在醫(yī)學影像診斷設備的引導下，對疾病作出獨立的診斷和治療，屬微創(chuàng)的腔內手術治療。數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術，其實質是傳統(tǒng)X射線血管造影技術與現代計算機技術相結合的一種新的檢查方法。而X射線透視引導下的介入手術，其X射線的產生來自DSA機。在對患者行介入手術治療的過程中，醫(yī)生需要近距離操作而接近X射線球管，致使在床邊操作的介入工作人員可能受到較高的輻射劑量[1]。因此，正確合理使用DSA機以及有效采取防護措施能夠減少介入手術治療中的吸收劑量。孫建忠等[2]研究顯示，各類介入手術劑量差別較大，其中最大的是冠脈造影術，可達200多倍，其余也都在100倍左右，因此吸收劑量有減少的余地。

國內外的研究顯示，影響吸收劑量的因素諸如介入手術操作人員的熟練程度、手術的難易程度、手術的部位、DSA設備的性能條件、輻射防護情況等[4-6]。影響吸收劑量的機器性能條件包括管電壓(kV)、管電流(mA)、照射野大小、曝光次數及透視時間等[7]。在其他條件相同的情況下，透視和曝光時間越長，醫(yī)生和患者的吸收劑量就越大。

1 手術操作人員的經驗和熟練程度

操作人員的經驗和熟練程度都會影響介入醫(yī)生和患者的吸收劑量。同樣的手術，不同的醫(yī)生所需手術時間的長短差別較大，其吸收劑量差別也較大。以支架放置為例，如果手術定位準確，支架尺寸選擇適當，球囊擴張壓力掌握適度，1個支架放置完成，只需曝光10次以下，整個過程可能僅需10 min甚至更短時間。如果過于追求完美，反復調整定位，多次擴張，往往延長手術時間，支架放置完成可能需要數倍于前者所需時間，因增加了X射線照射的時間而導致輻射吸收劑量的增加。

醫(yī)生介入手術熟練程度與吸收劑量呈負相關。熟練的醫(yī)生其手術完成得越快，吸收劑量相應的越小。完成介入手術數千例的熟練專家與剛剛能獨立手術的醫(yī)生相比，手術熟練程度及手術所需時間差別較大，輻射吸收劑量的差別也較大。1200例各類手術的透視時間統(tǒng)計如下(見表1)。從表1可以看出，熟練醫(yī)生手術過程中接觸放射線的時間有時僅為一般醫(yī)生的一半甚至更少。心臟冠脈造影并放置支架術和室上速射頻消融術平均透視時間較其他手術所需時間長，且需要近臺操作，其吸收劑量較其他手術大為增加。

2 手術難易程度

由于血管位置的變異、開口異常、血管迂曲及周圍組織壓迫等原因，插管過程經常有不順利的情況發(fā)生，有時由于開口方向變異或血管迂曲，需反復多次更換數根導管才能進入；有時甚至嘗試多次無法進入。需做超選擇性血管造影術時，由于血管迂曲等原因，導管難以進入靶血管，需反復多次調整才能到位致使增加輻射吸收劑量。

3 手術中的照射部位

身體的不同部位其體厚和組織密度差別較大，需要的曝光條件也大不相同，X射線量隨mAs的增加而增加。組織密度大，體厚大的組織需要的kV和mAs大，吸收劑量也相應增加。腹部及顱腦部位體厚和組織密度相對較大，需要的kV和mAs要高，吸收劑量也較高。肺部大部分為含氣組織,密度較小，所需的kV和mAs相對較小，四肢部位體厚較薄, 所需kV和mAs較小, 介入醫(yī)生和患者的吸收劑量相對較小。

通過對1200例各類介入手術中平均管電壓(kV)與管電流(mA)的數據統(tǒng)計，得出的結果見表2。

表1 介入手術中各種情況的平均透視時間

表2 常規(guī)部位介入操作透視時的平均管電壓與管電流數據

由表2可以看出，心血管造影需要管電壓和管電流較高，由于在心血管介入操作過程中，需要經常變換體位，體厚往往較大，因此需要的條件較高。同時醫(yī)生做造影術時需要站在手術臺旁，而其他介入操作可以采取遙控隔室造影，所需kV和mAs參數較小。因此，心血管介入操作醫(yī)生吸收劑量較其他介入醫(yī)生要大[8]。

4 機器設備性能條件

輻射吸收劑量主要包括kV、mA、照射野大小、曝光次數、透視時間等。目前，DSA設備大都采取自動曝光，kV和mA一般都是自動調節(jié)，其大小只取決于透視部位和體位。而其他參數如照射野大小、曝光次數、透視時間可人為控制調節(jié)，因此可通過調節(jié)其3個參數而減少輻射吸收劑量。

4.1 照射野大小

照射野大小與吸收劑量大小密切相關，介入醫(yī)生操作位的輻射劑量隨照射野面積的減小而大幅下降[9]。在不影響觀察視野的情況下，盡可能縮小光柵，減少照射野的面積，以減少原發(fā)X射線的范圍，有效減少X射線的照射。在降低手術醫(yī)生的吸收劑量的同時，減少患者的受照劑量。

4.2 曝光模式

在介入手術中,常用透視和照相采集2種曝光方式，透視有連續(xù)透視和脈沖透視2種方式。脈沖透視比連續(xù)透視劑量小，在不影響觀察影像的情況下，盡量使用低脈沖率的透視方式，透視貯存能解決問題的則不必再去照相采集[10]。這樣可有效減少介入醫(yī)生和患者的吸收劑量。照相采集盡量選用低幀率的采集模式，冠脈造影可采用15 f/s的幀率，其他部位可選擇7 f/s，以盡可能減少輻射吸收劑量。

4.3 透視時間

在手術過程中采用間歇透視，要求用盡量少的透視去完成手術。表1顯示，在各類手術中透視時間差別可達到2～10倍不等，甚至更多，因此可通過適當減少透視時間來減少吸收劑量。

5 輻射防護

在介入手術過程中，介入工作人員要盡可能的采用各種防護設施做好防護，并合理佩戴個人防護用品[11]。實踐證明，防護設施和個人防護用品的使用，可以大幅度減少介入醫(yī)生的吸收劑量。通過合理平衡以上各影響因素，介入醫(yī)生和患者的吸收劑量明顯減少。

綜上所述，吸收劑量的影響因素很多，在手術過程中要根據實際情況，合理應用DSA設備，正確使用縮光器、減少透視時間和每秒脈沖率是減少吸收劑量的有效方法[12]。讓機器發(fā)揮其最大性能，在插管過程中多采用透視貯存和血管路徑圖等方式來指引插管，加快手術進程，縮短透視時間，都可減少吸收劑量。初學者要首先熟練掌握DSA機器的使用方法，提高操作熟練程度[13]，熟悉機器并熟練掌握導管操作方法后再開始進行手術。

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