趙文姣，馬承嚴(yán)，張加金

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南250355;2.淄博市淄川區(qū)城南鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東淄博255100)

近年來，國(guó)家大力扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)廣大人民群眾“大病去醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鎮(zhèn)為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正逐步成為廣大群眾治療疾病的主要場(chǎng)所，由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起步較晚，還處于摸索階段，各方面設(shè)施等條件相對(duì)落后，對(duì)于藥品的管理方面還存在一些漏洞和問題。

1 我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最早是從20世紀(jì)二三十年代引入中國(guó)［1］，經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，步履維艱。到建國(guó)以后，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)得到迅猛發(fā)展，但卻明顯存在著醫(yī)院發(fā)展速度快，基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對(duì)滯后的不平衡性。進(jìn)入上世紀(jì)末，隨著人們生活水平的改變，疾病譜的變化，疾病負(fù)擔(dān)的加重，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求也發(fā)生了變化，特別是在一些大城市，人們更需要高效、優(yōu)質(zhì)、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠［2］的衛(wèi)生服務(wù)。

1997年，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”;1999年，衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》;2002年，衛(wèi)生部等11個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》。截至2003年年底，全國(guó)已有95%的地級(jí)以上城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2 891個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 388個(gè)。有關(guān)研究顯示，僅2003年一年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了3億人次的社區(qū)門診，1 050萬次以上的家庭出診，建立4 700余萬份家庭健康檔案。短短六年時(shí)間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，為2003年以后基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的又快又好發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。到2008年年底，全國(guó)城市6 546個(gè)街道中，3 704個(gè)街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(占街道總數(shù)的57%)，衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)13.4萬(其中衛(wèi)生技術(shù)人員11.1萬)，平均每個(gè)中心36人，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.4萬個(gè)，衛(wèi)生人員7.2萬，平均每站3人。與2007年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)增加910個(gè)，衛(wèi)生人員增加約2.9萬［3］。

隨著中共中央國(guó)務(wù)院在2009年3月提出的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進(jìn)一步加強(qiáng)了城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，2009年11月底，全國(guó)城市6 705個(gè)街道中，4 434個(gè)街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(占街道總數(shù)的66%)，衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)16.8萬(其中衛(wèi)生技術(shù)人員13.8萬)，平均每個(gè)中心38人，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站達(dá)2.2萬個(gè)，預(yù)計(jì)衛(wèi)生人員7.5萬，平均每站3人，與上年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)增加1 895個(gè)，衛(wèi)生人員增加約2.4萬，截至2011年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.3萬個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.8萬個(gè)，村衛(wèi)生室64.8萬個(gè)［4］(注:由于江蘇省約5 000家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站劃歸村衛(wèi)生室，導(dǎo)致2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)減少)(見圖1)。

圖1 2006～2011年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)

由此可見，以城鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為核心的我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)正成為我國(guó)新醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)。最新發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》明確提出，我國(guó)將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)藥品管理存在問題

2.1 藥品專業(yè)人員缺乏，素質(zhì)較低 通過對(duì)淄博市淄川區(qū)19所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行走訪和調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)專業(yè)人員數(shù)量少，學(xué)歷層次偏低(見表1)。

表1 淄川區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員情況 (單位:人)

基于越來越健全的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益成為廣大群眾看病治病的重要場(chǎng)所之一，其中的藥品從業(yè)人員素質(zhì)的高低直接影響到廣大群眾的用藥安全，從表1的數(shù)據(jù)可以看出，本次涉及的淄川區(qū)19個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共有從業(yè)人員801人，其中具有本科及以上學(xué)歷人數(shù)181人，占總數(shù)的23%，具有大專學(xué)歷的166人，占總數(shù)的21%，具有高中或中專學(xué)歷的454人，占總數(shù)的57%，其中具有藥學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷的145人，占總數(shù)的18%。分析可以得出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員整體學(xué)歷水平偏低，其中藥品從業(yè)人員數(shù)量少，學(xué)歷層次偏低，業(yè)務(wù)水平不高，缺乏藥學(xué)相關(guān)知識(shí)。

2.2 購(gòu)進(jìn)的中標(biāo)藥品質(zhì)量不過關(guān)，品種數(shù)量較少，不能滿足群眾需求 通過對(duì)淄川區(qū)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院和城南鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)的兩所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，淄川區(qū)從2010年3月15日開始施行藥品網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)行藥品零差率銷售，藥品價(jià)格有大幅度的下降，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例也有大幅提高，廣大群眾切實(shí)得到了實(shí)惠。但是，由于網(wǎng)上中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)及藥品數(shù)量有限，一些群眾常用藥品及針劑，如大青葉片、感康、阿奇霉素針劑等網(wǎng)上不中標(biāo)，導(dǎo)致群眾不能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿足用藥需求，醫(yī)生需告之去藥店再進(jìn)行購(gòu)買，如:患兒大約2歲左右，由于咳嗽一直未愈前來就診，主治醫(yī)生明確可使用阿奇霉素針劑進(jìn)行治療，但此藥網(wǎng)上未中標(biāo)，只能告之患兒家長(zhǎng)去區(qū)婦幼保健院進(jìn)行治療;其次，在中標(biāo)藥品中有些為中小醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)，品牌效應(yīng)相對(duì)較弱，在群眾中間得不到認(rèn)可，其中也不乏有些藥品質(zhì)量不過關(guān)，如開發(fā)區(qū)衛(wèi)生院通過網(wǎng)上招標(biāo)平臺(tái)購(gòu)進(jìn)的某企業(yè)的通宣理肺丸，價(jià)格相對(duì)便宜，但一些老年患者用藥時(shí)普遍反映藥丸硬度大不宜咀嚼難以服用;再次，對(duì)于某些獨(dú)家生產(chǎn)的藥品，通過網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)后價(jià)格反而上漲，群眾對(duì)此反應(yīng)強(qiáng)烈。

2.3 忽視藥品不良反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí) 對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于各種硬件設(shè)施條件相對(duì)較差，急救藥品數(shù)量少，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力較差，通過對(duì)淄川區(qū)幾家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的走訪和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然上級(jí)主管部門針對(duì)藥品不良反應(yīng)上報(bào)問題對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)藥學(xué)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，要求進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)告，但是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各方面條件較差，藥品不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí)，甚至不上報(bào)現(xiàn)象凸顯，如某患兒在進(jìn)行輸液后出現(xiàn)惡心、嘔吐等藥品不良反應(yīng)現(xiàn)象，只是由主治醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理，并未進(jìn)行詳細(xì)的記錄并及時(shí)上報(bào)。

2.4 網(wǎng)上中標(biāo)購(gòu)進(jìn)的藥品配送不及時(shí) 淄川區(qū)現(xiàn)有8家藥品配送公司，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)購(gòu)藥后，由這些配送公司進(jìn)行藥品的配送，由于某些藥品使用數(shù)量較少，配送公司為了節(jié)省費(fèi)用，先進(jìn)行大宗藥品的配送工作，對(duì)于數(shù)量較少的藥品往往拖一段時(shí)間待積攢到一定數(shù)量時(shí)再進(jìn)行配送，甚至對(duì)于某些數(shù)量較少的藥品不配送，告之醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行進(jìn)行領(lǐng)取。

2.5 中藥材及中藥飲片品種少，貯存養(yǎng)護(hù)不當(dāng) 中醫(yī)藥在中國(guó)歷史上經(jīng)歷了幾千年發(fā)展，已廣泛滲透到人們的意識(shí)當(dāng)中，廣大群眾在生活中常常不經(jīng)意地就運(yùn)用到了中醫(yī)藥的理論與方法。特別是民間的偏方驗(yàn)方，更是中醫(yī)藥寶貴財(cái)產(chǎn)的一個(gè)重要組成部分。中醫(yī)藥在群眾中有牢固的基礎(chǔ)，對(duì)于中藥的效用在群眾中還是有一定的了解和認(rèn)識(shí)，也易于為中國(guó)老百姓所接受，但是由于中藥材及中藥飲片的品質(zhì)和價(jià)格等受季節(jié)等影響較大，不利于進(jìn)行集中定價(jià)和采購(gòu)，所以給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥材的采購(gòu)帶了一些不便，使得中藥材及中藥飲片的數(shù)量相對(duì)較少，其次由于藥庫或藥房條件所限，一些中藥材及中藥飲片貯存不當(dāng)，霉變、蟲蛀等現(xiàn)象嚴(yán)重，影響了中藥的使用。

3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品管理的對(duì)策及方法

3.1 增加藥學(xué)專業(yè)人才數(shù)量，提高其素質(zhì)和能力 多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)人員配備緊張，在實(shí)際工作中經(jīng)常由醫(yī)療或護(hù)理人員代為從事藥劑工作，而他們一般都缺少相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)以及保證藥品質(zhì)量安全的知識(shí)，事實(shí)上作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于發(fā)展相對(duì)緩慢，對(duì)于藥學(xué)專業(yè)人員要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，通過舉辦專題學(xué)習(xí)班、專項(xiàng)進(jìn)修班等各種形式，加強(qiáng)藥品質(zhì)量及管理方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，并定期組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、藥品安全使用知識(shí)、藥事管理法規(guī)、藥品倉(cāng)儲(chǔ)保管知識(shí)等，力求在藥品的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、倉(cāng)儲(chǔ)保管、使用等環(huán)節(jié)對(duì)藥品質(zhì)量安全的監(jiān)管從整體上全面地執(zhí)行。

3.2 定期組織培訓(xùn)，使各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員熟悉網(wǎng)上采購(gòu)藥品流程 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)購(gòu)藥人員應(yīng)定期發(fā)放征求意見表，調(diào)整進(jìn)藥品種、進(jìn)藥數(shù)量;藥品配送機(jī)構(gòu)應(yīng)允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)貨的規(guī)定期限之內(nèi)進(jìn)行退貨，盡量降低其運(yùn)營(yíng)成本，減少過期藥品的存在。及時(shí)進(jìn)行藥品的統(tǒng)一配送，出現(xiàn)問題及時(shí)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行協(xié)調(diào)?，F(xiàn)已通過藥品網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)藥品，實(shí)現(xiàn)了從藥品采購(gòu)價(jià)格到對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供應(yīng)價(jià)格的公開，擠壓了中間環(huán)節(jié)，解決了藥品差價(jià)率問題。

3.3 信息共享，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化管理水平注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，整合當(dāng)前信息資源，建立一個(gè)能夠基本覆蓋到所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，從財(cái)務(wù)、醫(yī)療處方、醫(yī)療病歷、藥品流通等多方面、多環(huán)節(jié)、全方位監(jiān)管臨床實(shí)際用藥情況，以便于在第一時(shí)間獲得第一手資料，實(shí)現(xiàn)信息共享，動(dòng)態(tài)管理，快速應(yīng)對(duì)藥品安全問題，減少或杜絕安全隱患，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)情況及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行上報(bào)。

3.4 加強(qiáng)中藥材及中藥飲片的貯存管理，適當(dāng)增加中藥材數(shù)量 中醫(yī)藥傳統(tǒng)的服務(wù)方式與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求十分接近，中醫(yī)藥融入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅能豐富其內(nèi)涵，而且能在繼承、發(fā)掘的基礎(chǔ)上弘揚(yáng)和創(chuàng)新中醫(yī)藥學(xué)，開辟中醫(yī)藥事業(yè)的新途徑［5］。對(duì)于中藥材及中藥飲片等由于受季節(jié)等因素的影響，價(jià)格不穩(wěn)定，何時(shí)購(gòu)進(jìn)、購(gòu)進(jìn)數(shù)量應(yīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首先需要考慮的問題，對(duì)于此類問題可與地市內(nèi)較大中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)購(gòu)藥人員進(jìn)行座談，聽取專業(yè)人員的意見和建議。對(duì)于已購(gòu)進(jìn)的中藥材及中藥飲片需加強(qiáng)貯存管理，增設(shè)溫度調(diào)節(jié)、通風(fēng)設(shè)施等設(shè)備，防止其出現(xiàn)霉變、蟲蛀等問題，提高中藥材及中藥飲片的質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)管，切實(shí)保障安全用藥 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管部門應(yīng)不定期對(duì)醫(yī)療點(diǎn)用藥安全進(jìn)行檢查督查，杜絕不安全用藥情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改追蹤，在藥品價(jià)格下降的同時(shí)，還要保障安全用藥，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)行為納入政府統(tǒng)一監(jiān)管體系之中，在這種統(tǒng)一監(jiān)管體系之下，藥監(jiān)部門、配送企業(yè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和廣大群眾逐漸形成相互監(jiān)督的鎖鏈關(guān)系，社會(huì)監(jiān)管資源被充分利用:藥監(jiān)部門可以借助統(tǒng)一配送進(jìn)行源頭監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)非法行為，加大對(duì)行為不規(guī)范的監(jiān)管主體的執(zhí)法、宣傳和曝光力度，降低其信用等級(jí)，提高違法成本，同時(shí)接受來自其他三方的監(jiān)管，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品的可能性大為降低，一旦被發(fā)現(xiàn)從事非法購(gòu)藥和加價(jià)行為，將受到配送企業(yè)和群眾的舉報(bào);配送企業(yè)在及時(shí)收集整理有關(guān)藥品市場(chǎng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品情況、藥品價(jià)格等方面信息的同時(shí)，也接受著藥監(jiān)部門的檢查，以及來自廣大人民群眾的社會(huì)監(jiān)督。

4 結(jié)語

通過對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)研和對(duì)相關(guān)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的訪談，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的藥品管理還存在很多問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首先應(yīng)從源頭上對(duì)采購(gòu)藥品進(jìn)行把關(guān)，確保藥品質(zhì)量過關(guān)，其次，相關(guān)藥學(xué)人員要努力提高自身素質(zhì)，做好合理用藥等藥品的宣傳工作，最后上級(jí)監(jiān)管部門要加大、加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。只有這樣，才能切實(shí)保證廣大群眾的用藥安全，維護(hù)廣大群眾的身體健康。

［1］ 杜亞平，陳瑞安.我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的激活機(jī)制［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，20(8):492－493.

［2］ 諸愛國(guó)，李俊偉，杜亞平.杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，20(1):35－37.

［3］ 《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》編輯委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生年鑒(2009卷)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］ 《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》編輯委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生年鑒(2010卷)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［5］ 劉艷.中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(22):160.