劉麗瑩，肖永濠，嚴(yán)鵬科，許 俊，關(guān)秉恩(.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣州 5050;.廣州市海珠區(qū)婦幼保健院藥劑科，廣州 5040)

社區(qū)內(nèi)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在非醫(yī)院環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎性反應(yīng)，以及住院后48 h內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10 d內(nèi)所患肺炎。莫西沙星抗菌譜與阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜相近。針對(duì)治療CAP覆蓋非典型病原體是用氟喹諾酮類還是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物一直存在爭議，為此，我們將確診CAP患者隨機(jī)分為莫西沙星治療組和阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)照組治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2009年9月—2011年9月在我院住院患者。臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查診斷全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1，2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡＞18歲，性別不限。對(duì)有以下之一情況者排除:(1)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和慢性阻塞性肺病無急性肺炎證據(jù)，吸入性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，活動(dòng)性肺結(jié)核。(2)妊娠期、哺乳期或未適當(dāng)避孕的婦女。(3)已知對(duì)氟喹喏酮類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類藥有過敏史者。(4)入院前使用過氟喹諾酮類或阿奇霉素者。(5)既往有精神病史或癲癇病史的患者，肝腎功能不全、血液病、已知具有QT間期延長的患者。共選擇符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者66例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機(jī)抽樣法分成2組各33例，2組患者在年齡、感染嚴(yán)重程度及病原體分布等情況比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者治療前一般資料比較［例(%)］Tab 1 General data of two groups before treatment［cases(%)］

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(德國拜耳公司生產(chǎn)，每瓶規(guī)格400 mg/250 mL)，每次400 mg靜脈滴注，1日1次，療程7～14 d;對(duì)照組給予注射用阿奇霉素0.5 g，1日1次，療程2～5 d，聯(lián)合注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2.5 g，1日2次，療程7～14 d，分別加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。2組均在抗感染的基礎(chǔ)上給予解痙平喘化痰等藥物作為必要的基礎(chǔ)治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》進(jìn)行判斷，抗菌藥物療效分痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)。痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)完全恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常;進(jìn)步:病情有所好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);無效:用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或加重。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/全部病例數(shù)×100%。細(xì)菌學(xué)評(píng)定指標(biāo):根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，按清除、部分清除、未清除、替換進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者癥狀及理化檢驗(yàn)改善時(shí)間比較見表2;2組患者臨床有效率比較見表3。

表2 2組患者癥狀及理化檢驗(yàn)改善時(shí)間比較(d)Tab 2 Time(d)to achieve improvement in symptom and physical＆chemical inspection

表3 2組患者臨床有效率比較［例(%)］Tab 3 Effective rates in two groups［cases(%)］

2.1 2組臨床療效比較

單獨(dú)比較2組的癥狀及理化檢驗(yàn)改善時(shí)間無法正確、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地評(píng)價(jià)2組治療方案，因此應(yīng)結(jié)合臨床有效率進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床有效率分別為96.97%和93.94%，臨床治愈率相當(dāng)，莫西沙星表現(xiàn)出起效迅速、退熱快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 2組痰培養(yǎng)、藥敏及支原體檢測情況

66例患者有48例做過痰培養(yǎng)，陽性結(jié)果36例。其中大腸埃希菌4株、肺炎克雷白桿菌3株、鮑曼不動(dòng)桿菌2株、銅綠假單胞菌1株、肺炎鏈球菌1株、金黃色葡萄球菌5株;有48例做過血清支原體抗體檢查，其中陽性結(jié)果13例。細(xì)菌清除率2組分別為96.0%和96.7%，其中未被清除的1株細(xì)菌為銅綠假單胞菌，2組在痰培養(yǎng)、肺炎支原體抗體比較方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.3 安全性評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組共發(fā)生3例不良事件，占9%，其中惡心、上腹部不適2例，皮膚瘙癢1例，未見神經(jīng)精神不良癥狀。對(duì)照組共發(fā)生4例不良事件，占12%，其中惡心、腹部不適2例，皮膚瘙癢1例，注射部位疼痛1例。上述不良反應(yīng)程度均輕度，減慢滴速后癥狀緩解。2組間不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

近年來，引起CAP的主要病原體肺炎鏈球菌的比率在逐漸下降，而肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體所占比例卻在逐漸上升。其中，支原體肺炎在CAP中占有較大的比例。雖然其好發(fā)于兒童和青年人，但有材料顯示在40歲以上肺炎患者中有15%為支原體肺炎［3］。此外，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥情況日益嚴(yán)重，加上病原體培養(yǎng)和鑒定要需較長時(shí)間，所以近年來衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和國內(nèi)外CAP治療指南均強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體，推薦單用新氟喹諾酮類或第2、3代頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

目前頭孢菌素類殺菌藥與大環(huán)內(nèi)脂類抑菌藥聯(lián)合治療CAP是常規(guī)用藥方案，臨床證明可取長補(bǔ)短，協(xié)同功效，全面覆蓋了肺部致病原，縮短病程，還減少了單一用藥產(chǎn)生的耐藥。頭孢哌酮/舒巴坦是第3代頭孢菌素類復(fù)方制劑。阿奇霉素是第3代大環(huán)內(nèi)酯類藥，能破壞細(xì)菌生物被膜(BF)的結(jié)構(gòu)，利于頭孢哌酮/舒巴坦?jié)B入被膜內(nèi)發(fā)揮殺菌作用。阿奇霉素還具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用，在感染部位達(dá)到較高濃度，可用于殺滅細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌［4］。而且抗菌藥物后效應(yīng)明顯，適合轉(zhuǎn)換治療應(yīng)用，與免疫系統(tǒng)間存在協(xié)同作用，這類藥物在機(jī)體內(nèi)可刺激細(xì)胞免疫，影響宿主的免疫防御機(jī)制［5］。在對(duì)肺炎支原體敏感性中，阿奇霉素具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

莫西沙星(moxifloxacin)是第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其他氟喹諾酮類明顯不同，增強(qiáng)了對(duì)革蘭陽性菌、非典型病原菌和厭氧菌的抗菌作用。莫西沙星與其他氟喹諾酮類相比具有以下特點(diǎn):(1)血漿半衰期長:是濃度依賴性殺菌藥，且具有較長的抗菌藥物后效應(yīng)，血漿半衰期長，1日1次給藥，患者依從性較好。(2)在肺組織中穿透力極強(qiáng)，肺組織濃度高:PK/PD研究證實(shí)，莫西沙星在呼吸系統(tǒng)組織和分泌物(如支氣管黏膜、上皮細(xì)胞襯液、肺泡巨噬細(xì)胞及肺組織)中的濃度都明顯超過其在血液中的濃度［6］，所以對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄植的非典型病原菌非常有效，在治療呼吸系統(tǒng)感染中占重要地位。(3)抗菌力強(qiáng)、具有廣譜抗菌活性:莫西沙星對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽性球菌、非典型致病菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性。(4)與其他抗菌藥物無交叉耐藥性:莫西沙星的8-甲氧基部分與8-氫基部分相比，具有對(duì)革蘭陽性菌高活性和耐藥突變的低選擇性;龐大的7位二氮雜環(huán)取代基能阻止主動(dòng)外排，該主動(dòng)外排為氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機(jī)制;而且對(duì)β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌亦有效;對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)具有良好的抗菌活性。(5)不良反應(yīng)少:莫西沙星幾乎無光敏反應(yīng)，可經(jīng)腎和肝兩條途徑排泄，故對(duì)具有肝、腎損害的患者尤其是老年人比較安全。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示:患者多為中老年，由于體弱、發(fā)作頻繁，在長期的治療中使用廣譜抗菌藥物，耐藥率增加，菌群失調(diào)，免疫力下降，占據(jù)半數(shù)以上是革蘭陰性細(xì)菌，支原體陽性率達(dá)20%，與青少年肺炎大多數(shù)為陽性細(xì)菌感染有所不同。2組在臨床療效、細(xì)菌清除率、不良反應(yīng)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，臨床應(yīng)用證明是安全有效的。莫西沙星可用序貫療法，靜脈或口服給藥都是1日1次，減少了住院時(shí)間和費(fèi)用，患者的依從性好，而且廣泛覆蓋各種典型或非典型病原體，同時(shí)對(duì)糖尿病足、老年及腎挫傷患者也適用?，F(xiàn)在我院莫西沙星主要用在中老年的中、重度感染，可進(jìn)一步拓展莫西沙星在治療社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

［2］ 劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3.

［3］ Beovió B，Bonaó B，Keó D，etal.Aetiologyand clinicapresentation of mild community-acquired bacterial pneumonia［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2003，22(10):584.

［4］ 王 睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:61-67.

［5］ 劉玉娥，劉繼興，曹中興.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):395.

［6］ Breilh D，Jougon J，Djabarouti S，et al.Diffusion of oral and intravenous 400 mg once-daily moxifloxacin into lung tissue at pharmacokinetic steady-state［J］.J Chemother，2003，15(6):558.