謝 淼，李 燕，楊 喆，趙穆欣，胡春梅，劉媛媛，許礫思，李養(yǎng)群*

(1石家莊市第一醫(yī)院整形美容中心，石家莊050011; 2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院)

因外傷、切口而遺留的面部瘢痕，患者的求治欲望強(qiáng)烈。而對于面部線狀瘢痕，傳統(tǒng)常采取切除直線縫合的方法治療。2006年5月～2011年6月，我們采取W成形術(shù)修復(fù)面部直線瘢痕，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者106例，男67例、女39例，年齡6～52歲、平均37歲。其中，銳器傷12例，鈍器傷3例，手術(shù)縫合后形成瘢痕91例。瘢痕面積2.0 cm ×0.6 cm～15.0 cm ×1.2 cm。

1.2 方法

1.2.1 切口設(shè)計 對于面部無明顯攣縮而瘢痕兩側(cè)針孔較明顯或瘢痕稍寬、形狀不規(guī)則的瘢痕，采用W成形術(shù)。于瘢痕兩側(cè)繪出連續(xù)W形切口線，夾角一般45°～60°，將“W”的角設(shè)計在針孔瘢痕或瘢痕較寬處，三角皮瓣兩臂長度一般為瘢痕寬度的2倍，每個三角皮瓣的長度和角度可以不同，但是每個三角瓣的對邊線應(yīng)盡量相等，對于兩側(cè)不等長的，將較短一側(cè)的邊設(shè)計成弧形，以矯正兩側(cè)的長度差，兩端以等腰三角結(jié)束［1，2］。

1.2.2 手術(shù)方法 沿設(shè)計線切開皮膚、皮下組織，形成2個或多個頂角端方向相反的帶蒂三角形皮瓣，切除瘢痕組織，松解瘢痕基底部的組織粘連，潛行分離切緣兩側(cè)的三角瓣，將三角瓣推進(jìn)相互嵌插，5-0可吸收線間斷減張縫合皮下，然后逐層縫合真皮深層及皮膚層。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～5 a，132例患者效果基本滿意。典型病例見圖1?；颊吣?，17歲，面部刀砍傷縫合后遺留瘢痕1.5 a，面積9 cm ×0.8 cm，切除面部瘢痕，行W成形術(shù)，術(shù)后半年隨訪效果較滿意。

圖1 W成形術(shù)修復(fù)面部直線瘢痕前后對比

3 討論

隨著社會的進(jìn)步，物質(zhì)生活水平的提高，人們對美的要求也越來越高。面部容貌是人體美觀表現(xiàn)最集中的部位，面部的瘢痕常常對患者心理產(chǎn)生不同程度的影響，因此就診患者較多，對于效果的要求也較高。W成形術(shù)作為一種治療直線及攣縮瘢痕的成熟技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床，并為很多整形外科醫(yī)師所了解，具有操作簡便、靈活，易于掌握，并發(fā)癥少，效果較理想等優(yōu)點(diǎn)。我們從不同的角度來闡述W成形術(shù)在面部直線瘢痕應(yīng)用的可行性及一些操作技巧。

W成形術(shù)由Z成形術(shù)衍化而來，其將瘢痕切成互相交叉的多個三角形，使原來線狀瘢痕變成曲折形瘢痕，使攣縮不在同一個方向上，這樣局部皮膚的移動性增加，且瘢痕無張力而逐漸變平［1］。W成形術(shù)對于視覺效果的改善還在于曲線的運(yùn)用和變化，其與視覺藝術(shù)的形式美息息相關(guān)。人們對美的感受都是間接由形式引起的，在長期的審美活動中，人們反復(fù)地、直接地接觸這些美的形式，從而使這些形式具有相對獨(dú)立的審美意義，即人們接觸這些形式便能直接引起美感，而無須考慮這些形式所表現(xiàn)的內(nèi)容。不同的色彩、線條、圖形、聲音等分別具有不同的精神性涵義或象征性。如色彩方面，紅色象征熱烈、喜悅;綠色平和、活潑等;線條方面，直線表示剛勁、強(qiáng)烈;曲線表示柔和、溫暖等。從抽象主義的審美情趣上看，有彎曲線段和色彩表示的韻律和節(jié)奏是最美的，由此我們將突兀的、對視覺沖擊較強(qiáng)的直線轉(zhuǎn)化為柔和的曲線，可以起到改善視覺效果的目的［3］，這是符合醫(yī)學(xué)美學(xué)原理的。

從視覺產(chǎn)生的原理上看，W成形術(shù)可以有效地改善直線瘢痕的視覺效果。人的視覺有一定的分辨范圍，如果來自物體的光線過弱，或在空間傳播時被播散或吸收，那么其到達(dá)視網(wǎng)膜時已減弱到不足以興奮感光細(xì)胞的程度，這樣就不可能被感知。根據(jù)人的視覺原理，短于1.5 cm的瘢痕容易被肉眼忽略。因此，我們將直線瘢痕改為短小而曲折相連的瘢痕，降低了各條瘢痕的長度，將其轉(zhuǎn)化為不易發(fā)覺的短小瘢痕，從而達(dá)到改善視覺效果的目的。其次，人的視覺是基于物體表面的亮度和色度的對比度來實(shí)現(xiàn)的，周圍環(huán)境對人眼的識別有很大影響。長的直線瘢痕皮膚的距離落差在同一方向上，對光線反差大，容易被發(fā)現(xiàn)和感知，而改形后的鋸齒狀瘢痕因其方向、角度不同，而不在同一反射面上，對光線的反差小，不引人注目，從而改善了視覺效果［4，5］。視錯覺是人們在觀看物體時，由于環(huán)境條件的不同，以及某些光、形、色等各種因素的干擾，加上生理上、心理上的原因造成的對物體的形狀、線度、色彩等的錯誤判斷［6］。我們將較長的直線瘢痕，分割成多個小的、折線瘢痕，利用視錯覺給我們帶來的假象，從而在視覺效果上使其更容易被忽視。

面部表情肌豐富，當(dāng)瘢痕呈直線時，表情肌運(yùn)動對組織的牽拉方向是一致的，同一方向的力量使瘢痕較明顯，而經(jīng)過改形將瘢痕線改為鋸齒狀后，表情肌運(yùn)動時，肌肉的牽拉方向與皮膚的牽拉方向是不同的，產(chǎn)生不同方向的牽拉，使之較不明顯。在進(jìn)行術(shù)前設(shè)計時，要盡量使每個三角瓣的對邊線相等，對于兩側(cè)不等長的，往往將較短一側(cè)的邊設(shè)計成弧形，而對于兩端第一個三角形不等邊的問題還可以采用調(diào)整三角瓣夾角的角度與短邊弧線法相結(jié)合，從而調(diào)整兩側(cè)的長度差。對于曲線瘢痕，由于瘢痕兩側(cè)的組織量不等，我們在設(shè)計時將兩側(cè)的三角瓣設(shè)計成大小不等，弧形內(nèi)側(cè)的三角瓣較小，外側(cè)的較大，甚至可以采用W成形與V-Y成形相結(jié)合，矯正兩側(cè)組織差異。

我們通過臨床實(shí)踐，手術(shù)注意事項(xiàng)總結(jié)如下:①瘢痕的切除要徹底，攣縮的松解要徹底。所有的瘢痕組織要徹底切除，如皮下的瘢痕組織較深，至少要切除肌肉淺層的所有瘢痕，然后應(yīng)用皮下脂肪組織將皮膚層與肌肉隔開，從而減少肌肉運(yùn)動時對皮膚的牽拉;②皮下組織要減張縫合。有效減少皮瓣的張力，避免血運(yùn)影響，且皮下組織縫合后使表皮與真皮縫合完全無張力;③三角瓣頂端的縫合，用三角縫合法，使皮瓣的張力集中在角，從而降低線上的張力，術(shù)后瘢痕較明顯的部位是點(diǎn)，而線上的瘢痕較細(xì);④適應(yīng)證:以往認(rèn)為，W成形術(shù)只適用于面部不順皮紋的梭形瘢痕［5］，而我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)即使瘢痕與皮紋方向一致，如果瘢痕明顯受到肌肉運(yùn)動的牽拉或凹陷，采用此法也可收到良好效果，即此法可應(yīng)用于面部不同方向的直線瘢痕;⑤禁忌證:當(dāng)瘢痕較寬(＞3 cm)或兩側(cè)可移動的正常組織量較少甚至沒有時，不適合采用此種手術(shù)方式，否則縫合張力過大，可能引起鄰近組織移位、瘢痕增寬甚至增生而影響效果。

［1］Shockley WW.Scar revision techniques:z-plasty，w-plasty，and geometric broken line closure［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2011，19(3):455-463.

［2］Isken T，Izmirli H，Onyedi M.A useful tool for design of the W-plasty in the excision of irregular lesions［J］.Dermatol Surg，2009，35(12):2053-2055.

［3］張玉能.形式美的基本特點(diǎn)［J］.益陽師專學(xué)報，2001，22(2): 1-3.

［4］馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.面部瘢痕切除縫合的原則［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2001，12(5):241-242.

［5］魯開化，馬顯杰，郭樹忠，等.面部瘢痕晚期美容修復(fù)的原則、方法與技術(shù)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(3):255-258.

［6］余玲，易源源.論視錯覺在建筑裝飾中的應(yīng)用［J］.南方冶金學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué))，2000，21(6):61.