段燚星，郭 璽，樊皓明，吳萬瑞，向 旻，肖 偉

(湖南省人民醫(yī)院，長沙410005)

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的先天性畸形，近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)。陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂是其中較多見類型，必須手術(shù)治療。其手術(shù)方法繁多，但效果常不能令人十分滿意。本文總結(jié)我院近5 a一期治療陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂59例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年11月～2011年12月我院共收治陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂患者59例，年齡6個(gè)月～14歲、平均4.6歲，其中行橫形帶蒂包皮瓣成形尿道術(shù)(Duckett術(shù))11例、行帶蒂陰囊島狀皮瓣成形尿道術(shù)34例、行尿道口基底血管皮瓣成形術(shù)(Mathieu術(shù))14例。

1.2 手術(shù)方法 Duckett術(shù):陰莖下曲矯正后，測(cè)量陰莖伸直后尿道短缺長度。橫向截取包皮內(nèi)板，保留包皮內(nèi)板島狀皮瓣血供。包皮瓣包繞F10-12硅膠管，以5-0可吸收線間斷加連續(xù)縫合形成皮管。修剪下裂尿道開口，使成斜面卵圓形，與帶蒂包皮皮管吻合尿道，陰莖頭正中造口隧道引出成形尿道，修復(fù)陰莖創(chuàng)面。

陰囊島狀皮瓣成形尿道術(shù):陰莖下曲矯正后，于陰莖陰囊分界線下方切取一塊帶蒂陰囊正中皮瓣，充分游離且無張力保留血管蒂，穿過陰莖部皮下隧道后繞F10-12硅膠管以5-0可吸收線間斷加連續(xù)縫合形成皮管。吻合尿道，陰莖頭正中造口隧道引出成形尿道，修復(fù)陰莖及陰囊創(chuàng)面。

Mathieu術(shù):保留尿道板，尿道口兩側(cè)縱行切開，上至陰莖頭頂端(剛好陰莖頭的尿道溝位于其中)，下至陰莖腹側(cè)皮膚長度可翻轉(zhuǎn)至陰莖頭略長0.5 cm，陰莖皮膚脫套，將尿道板切口兩側(cè)的陰莖頭組織與陰莖白膜分離，陰莖頭腹側(cè)翼狀展開能較寬松包繞新尿道，如仍有下曲，則于背側(cè)行白膜緊縮術(shù)。置入F10-12硅膠管，將尿道口遠(yuǎn)端陰莖腹側(cè)皮瓣向上包繞硅膠管，用5-0可吸收線與尿道板切緣間斷加連續(xù)縫合成新尿道。將陰莖頭兩側(cè)翼包繞新尿道，縫合修復(fù)陰莖頭，修復(fù)陰莖創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈抗炎，凡士林紗條5～7 d拆除，術(shù)后拔管時(shí)間11～14 d、平均12.1 d。術(shù)后用藥具體為:以0.25%氯霉素藥水每日外滴尿道口3～6次，并按劑量服用安定、去痛片、654-2，成人加用雌激素類藥物。

2 結(jié)果

3種術(shù)式分別一期治療59例陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂患者，手術(shù)一次性治愈49例，術(shù)后發(fā)生尿瘺8例;術(shù)后2例有尿道外口狹窄，予尿擴(kuò)2～3次后痊愈?？傊斡蕿?6.44%。治愈患者均無尿道狹窄，陰莖完全矯直、無扭轉(zhuǎn)，尿道開口于陰莖頭，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2 a，排尿通暢，均未再發(fā)生尿瘺及尿道狹窄，外形良好。具體情況見表1。

3 討論

先天性尿道下裂在新生兒中的發(fā)病率為1/250～1/300，歐美國家的產(chǎn)后畸形調(diào)查［1］結(jié)果顯示，尿道下裂發(fā)病率在近30 a不明原因地增加了1倍。在尿道下裂各型中，陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂比較多見，其修復(fù)術(shù)式也較多，常見的有 Duckett術(shù)、Mathieu術(shù)、TIP(Snodgrass)法［2］。我院近5 a主要以3種方式處理陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂，除Duckett術(shù)成功率偏低外，其余2種術(shù)式療效滿意。

表1 各術(shù)式治療陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂療效及并發(fā)癥對(duì)比

Duckett術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是利用包皮內(nèi)板及內(nèi)外板交界處組織制成皮瓣，表面光滑，伸展性強(qiáng)，其成形的尿道順應(yīng)性好，管腔寬，血供好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，Duckett術(shù)成功率在67% ～91%［4，5］，我院此術(shù)式成功率不高(63.64%)，可能與蒂部血管的處理欠佳有關(guān)，但此術(shù)式術(shù)后基本無膀胱痙攣情況，外形漂亮，按照國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道來看，通過技術(shù)改進(jìn)及熟練程度的增加，應(yīng)能取得滿意的療效，不失為一種好的選擇。

近年來尿道板在尿道成形中的作用越來越受到重視［6］，此法操作簡(jiǎn)便，成功率高，適合尿道板發(fā)育好的尿道下裂的治療。Baskin等［7］研究發(fā)現(xiàn)尿道板有豐富的血管及神經(jīng)支配，并有大量的肌肉纖維結(jié)締組織分布。因此大多數(shù)患兒可通過解剖皮膚及淺筋膜，在不切斷尿道板的基礎(chǔ)上，做陰莖皮膚脫套，切除尿道板兩側(cè)粗大的纖維柱即可伸直陰莖，若仍存在下曲可用陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)進(jìn)行矯正。我們對(duì)于陰莖下曲不嚴(yán)重的遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒一般采用Mathieu術(shù)，此類患兒尿道板發(fā)育好，能充分保留尿道板，術(shù)中游離不多;以尿道口腹側(cè)遠(yuǎn)端皮膚加蓋其上，可以避免環(huán)形縫合狹窄的情況，同時(shí)操作簡(jiǎn)便，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。從表1中可見，此種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥在3種術(shù)式中最低，手術(shù)時(shí)間最短，療效滿意。國外有報(bào)道保留尿道內(nèi)板尿道下裂Ⅰ期尿道成形術(shù)［8］術(shù)后尿道狹窄和尿瘺發(fā)生率(＜5%)低于使用膀胱黏膜、陰囊縱膈皮膚、頰黏膜的陰莖包皮內(nèi)板法。我們的結(jié)論與其觀點(diǎn)相符。

帶蒂陰囊島狀皮瓣的特點(diǎn)為:陰囊縱隔有固定血運(yùn)，為陰囊中隔血管供應(yīng)，成形皮管吻合面貼于陰莖海綿體上，減少了尿瘺發(fā)生;皮瓣設(shè)計(jì)容易，皮下組織多，血運(yùn)佳，易愈合;取材豐富;遠(yuǎn)端型尿道下裂陰莖伸直后，尿道口常位于陰莖中部，陰莖腹側(cè)下1/2常為正常陰莖皮膚包繞;該術(shù)式避免破壞此段皮膚，增加陰莖皮膚成形后愈合率。此術(shù)式成功率較高(91.18%)，與成形尿道帶血管蒂、皮瓣較厚、保留陰莖腹側(cè)正常皮膚關(guān)系密切。該術(shù)式的缺點(diǎn)為:陰莖根部皮膚張力較大，愈合發(fā)育不良;遠(yuǎn)期尿道內(nèi)可能生長陰毛或結(jié)石;如保留的血管蒂過多且厚時(shí)，尿道成形術(shù)后陰莖外形可能雍腫;操作復(fù)雜，較費(fèi)時(shí)間。從表1中可見此術(shù)式(除尿瘺)并發(fā)癥在3種術(shù)式中最高，操作時(shí)間最長。操作時(shí)間與其操作步驟多有關(guān);尿道狹窄主要位于尿道外口，與皮瓣保留組織較多、陰莖頭造口相對(duì)狹小有關(guān)?？朔淙秉c(diǎn)一方面可采取其他術(shù)式，另外注意使陰莖頭造口寬大、成形尿道皮瓣在保留血管蒂的基礎(chǔ)上盡量少組織。膀胱痙攣出現(xiàn)較另外2種術(shù)式多，與皮瓣厚度、皮瓣帶腺體分泌有關(guān)，同時(shí)與陰囊皮瓣成形后其尿道順應(yīng)性也較包皮內(nèi)板和尿道板差有關(guān)。但膀胱痙攣一般可通過藥物等對(duì)癥治療控制且持續(xù)時(shí)間不長(本組2例膀胱痙攣持續(xù)2 d后明顯緩解)。

通過3種術(shù)式對(duì)遠(yuǎn)端型尿道下裂的療效對(duì)比，3種術(shù)式均有明確療效，其中Mathieu術(shù)和帶蒂陰囊島狀皮瓣成形術(shù)具有較突出的成功率。其中Mathieu術(shù)具有更低的并發(fā)癥且操作簡(jiǎn)單，故在陰莖下曲不嚴(yán)重的遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒可優(yōu)先采用。

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