李宏武，蔡華敏，邵 彥

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，遼寧大連 116027;2.大連市友誼醫(yī)院綜合三病房，遼寧大連 116001)

囊袋拉鉤在晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用

李宏武1，蔡華敏2，邵 彥1

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，遼寧大連 116027;2.大連市友誼醫(yī)院綜合三病房，遼寧大連 116001)

［目的］評價囊袋拉鉤在伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用。［方法］對49例(52只眼)伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障患者，在晶狀體囊袋拉鉤穩(wěn)定囊袋后進行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個月。［結(jié)果］人工晶狀體位置居中者43只眼(82.7%)。術(shù)后視力均有不同程度提高，囊袋損傷較小。［結(jié)論］囊袋拉鉤在伴有晶狀體半脫位白內(nèi)障患者的手術(shù)中安全有效，起到了穩(wěn)定囊袋，減少并發(fā)癥的作用，收到很好的臨床效果。

白內(nèi)障;超聲乳化;晶狀體半脫位;囊袋拉鉤

既往在白內(nèi)障手術(shù)中，如果遇到并發(fā)晶狀體半脫位，手術(shù)難度將會增加，甚至難以進行。后來，囊袋張力環(huán)的出現(xiàn)，使此類白內(nèi)障手術(shù)大為改觀。近幾年，國內(nèi)外又出現(xiàn)并使用了一種新的器械——囊袋拉鉤。本研究將囊袋拉鉤技術(shù)應(yīng)用于49例(52只眼)晶狀體半脫位的患者，取得了良好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2010年9月—2012年3月在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)的伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障患者49例(52只眼)，男28例(30只眼)，女21例(22只眼);年齡38～81歲，平均65歲。術(shù)前視力光感至0.5，均存在不同程度的晶狀體半脫位。其中脫位≤1個象限的2只眼，脫位＞1個象限但≤2個象限的22只眼，脫位＞2個象限但≤3個象限的20只眼，脫位＞3個象限的8只眼。術(shù)后隨訪時間3～6個月。

1.2 儀器和材料

采用Alcon Infiniti冷超聲乳化系統(tǒng)(美國)。使用英國Rayner公司生產(chǎn)的620H型SuperflexTM人工晶狀體52枚。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)內(nèi)眼準備。球后麻醉后，在透明角膜緣2：30方位做側(cè)切孔，注入適量粘彈劑。在透明角膜緣穿刺1 mm寬入前房并放置囊袋拉鉤(如放置4枚囊袋拉鉤，常規(guī)右眼4個穿刺位置在2∶00、5∶00、8∶00 和 11∶00 方位，左眼為 1∶00、4∶00、7∶00 和10∶00)。根據(jù)病情要求分別做3～4 mm角鞏膜緣或鞏膜隧道切口以及3 mm透明角膜切口。對于有虹膜后粘連者，通過側(cè)切口注入粘彈劑，鈍性分離。必要時通過上方切口伸入囊膜剪刀剪開瞳孔緣機化膜或撕囊鑷撕除之。而對于部分后粘連伴有該處晶狀體半脫位者，可暫不處置后粘連。環(huán)形撕囊后，從4個角膜小側(cè)切孔置入囊袋拉鉤鉤住囊袋口，移動硅膠塞子使囊袋口略成正方形并懸掛固定。水分離。根據(jù)病情謹慎選擇原位超聲法、分塊切除法和攔截劈核法進行超聲乳化粉碎并吸出晶狀體核，注吸皮質(zhì)。再次注入粘彈劑，植入折疊人工晶狀體。注吸殘留粘彈劑。取出囊袋拉鉤。水化封閉切口或上方切口縫合1針。

1.4 術(shù)后囊袋狀態(tài)分級

本研究將術(shù)后囊袋狀態(tài)分為四級。一級：前囊口正圓無裂傷;后囊光滑平整，完整無裂傷或破口。二級：前囊口欠圓或有小裂傷;后囊完整無裂傷或破口，但存在褶皺。三級：前囊口較大撕裂傷或累及后囊，后囊有破口，囊袋不完整，但尚能植入人工晶狀體。四級：囊袋破損嚴重，無法囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

2 結(jié)果

2.1 視 力

術(shù)后視力均有不同程度的提高。3個月內(nèi)矯正視力≥0.5 者38 只眼(73.1%)，視力 ＜0.5者14 只眼(26.9%)(表1)。

2.2 虹膜和瞳孔情況

表1 手術(shù)前后最佳矯正視力Tab 1 The best corrected visual acuity before and after operation

有2例術(shù)前即存在虹膜部分萎縮，術(shù)后情況與術(shù)前同。3例后粘連，術(shù)中松解粘連或部分松解粘連，術(shù)后瞳孔近圓形，對光反射較術(shù)前靈敏。術(shù)后均未產(chǎn)生新的后粘連。另外有5例術(shù)前存在瞳孔緣機化膜及光反射遲鈍，術(shù)中給以撕除或剪除機化膜后，術(shù)后瞳孔均近圓形，光反射較術(shù)前靈敏。

虹膜反應(yīng)：術(shù)后有11眼葡萄膜反應(yīng)較明顯，房水閃輝(+～+++)，其中3眼前房內(nèi)有纖維素性滲出。但經(jīng)全身和局部用皮質(zhì)類固醇治療3～7 d后炎癥均控制，滲出物吸收，僅人工晶狀體表面有色素沉著殘留。

瞳孔大小及對光反射：術(shù)后除3只眼瞳孔直徑為5～6 mm外，余49只眼瞳孔均恢復(fù)至2～4 mm圓形瞳孔。術(shù)后5只眼(10%)對光反射消失或遲鈍，1個月后均恢復(fù)正常對光反射。

2.3 人工晶狀體位置

術(shù)后人工晶狀體振顫者3只眼(5.8%)，人工晶狀體偏位或夾持者4只眼(7.7%)，晶狀體居中者48只眼(92.3%)。其中2例人工晶狀體偏位患者存在輕度眩光感。

2.4 囊袋及懸韌帶

一級35 眼(67.3%)，二級 11 眼(21.1%)，三級4 眼(7.7%)，四級2 眼(3.8%)。

本研究病例術(shù)前均存在不同程度懸韌帶離斷，術(shù)后情況與術(shù)前相同或近似。

2.5 其 他

玻璃體脫出：本研究的病例有12眼(23.1%)術(shù)中發(fā)生不同程度的玻璃體脫出，視情況行剪除脫出玻璃體并還納、縮瞳。術(shù)后角膜基質(zhì)水腫的患者有13眼(25.0%)，均于1～3 d后水腫吸收，角膜恢復(fù)透明。術(shù)后一過性眼壓升高6眼(11.5%)，最高值30 mmHg;未行降眼壓處置或僅以布林佐胺滴眼液點眼1～2次，2 d內(nèi)眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 囊袋拉鉤的優(yōu)點

由于伴有晶狀體半脫位性白內(nèi)障術(shù)中囊袋穩(wěn)定性的需要，人們使用的各種囊袋固定裝置與囊袋拉鉤原理相近［1－2］，而囊袋拉鉤的設(shè)計理念很可能來源于虹膜拉鉤在晶狀體半脫位患者中的使用［3－4］，所以兩者在形態(tài)和功能上都很相似。根據(jù)筆者的觀察，囊袋拉鉤在手術(shù)應(yīng)用中有明顯的優(yōu)勢：(1)由于囊袋拉鉤對于懸韌帶斷裂處前囊口的牽拉是向上同時又向周邊的方向，可以擠壓離斷區(qū)域的縫隙，也擠壓了離斷區(qū)域玻璃體疝的出口，從而使玻璃體進一步脫出的機會減少。(2)囊袋拉鉤不僅對玻璃體的進一步脫出有阻止作用，而且由于其穩(wěn)定了囊袋，使得超乳和注吸時前房后房的涌動幅度減少，晶狀體上下浮動的程度降低，減少了進一步斷帶的風險。(3)此外，使用囊袋拉鉤，還能抵抗水化、旋核和人工晶狀體植入時產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力，注吸皮質(zhì)和粘彈劑時對囊袋的翻轉(zhuǎn)力和向心吸引力。

3.2 術(shù)中可能的副損傷

當然，同虹膜拉鉤對瞳孔緣可能的損傷一樣，囊袋拉鉤在操作過程中，也有可能造成囊袋口的副損傷。此外，增加的側(cè)切口數(shù)也與拉鉤數(shù)一致，這些都增加了周邊角膜的損傷。放置囊袋拉鉤的操作也要求有一定的手術(shù)經(jīng)驗，囊袋拉鉤與業(yè)內(nèi)熟悉的虹膜拉鉤形態(tài)結(jié)構(gòu)功能均相似，如果能熟練掌握虹膜拉鉤的手術(shù)技巧，那么囊袋拉鉤也應(yīng)該比較容易掌握。手術(shù)中應(yīng)盡量避免囊袋的進一步損傷。使用囊袋拉鉤技術(shù)，尤其是在放置和取出拉鉤時，應(yīng)逐一緩慢移動硅膠塞子。因為囊袋拉鉤是點受力，應(yīng)避免用力過猛造成囊袋口撕裂傷。

3.3 手術(shù)技巧

根據(jù)筆者的體會，術(shù)中前房穿刺后，應(yīng)少量放液，使晶狀體略前膨隆，然后適量注入粘彈劑、撕囊。粘彈劑過多，會引起晶狀體下沉，不容易置入囊袋拉鉤，甚至加重斷帶。懸韌帶離斷在1個象限內(nèi)的，一般情況放緩手術(shù)節(jié)奏，小心操作，不放置囊袋拉鉤也可完成手術(shù)。但必須準備好囊袋拉鉤，萬一術(shù)中出現(xiàn)玻璃體外溢或懸韌帶離斷區(qū)域有擴大趨勢，應(yīng)盡早放置1～3枚拉鉤，以免出現(xiàn)不利局面。如圖1為術(shù)中放置2枚囊袋拉鉤，圖2為此病例植入人工晶狀體后。離斷超過1個象限，常規(guī)放置4枚囊膜拉鉤即可，也可酌情在離斷區(qū)域增加1～2枚拉鉤，以形成均衡協(xié)調(diào)的牽拉擠壓離斷縫隙，增加密閉和穩(wěn)定的效果。斷帶＜2個象限，可以囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。＞2個象限常常選擇睫狀溝植入，即便如此，也因有后囊和玻璃體前界膜的隔斷，對后節(jié)起到穩(wěn)定作用。

圖1 放置囊袋拉鉤后Fig 1 Capsular retractors are placed at the capsulorhexis edge箭頭所指為斷帶位置

圖2 植入人工晶狀體后Fig 2 Post－intraocular lens implantation箭頭所指為斷帶位置

本研究認為，如果放置4枚囊袋拉鉤，常規(guī)位置應(yīng)在右眼透明角膜緣2∶00、5∶00、8∶00 和 11∶00(左眼為 1∶00、4∶00、7∶00 和 10∶00)置入較合適，可以形成一個近似的正方形，最大限度的發(fā)揮4枚拉鉤的作用，使得所獲得的囊袋口面積最大。如果是長方形，會使囊袋口面積相對小，不易于手術(shù)操作。另外，如果右眼在 1∶30、4∶30、7∶30 和 10∶30 四個位置置入拉鉤，囊袋口的位置會很中正，但沒有避開鼻下位置。因為鼻下位置穿刺入前房會有隆起的鼻子阻擋，不方便操作。左眼同理。

對于虹膜后粘連的處置要區(qū)別對待。后粘連較輕者，通過側(cè)切口或1 mm小切口注入粘彈劑，鈍性分離。伴有瞳孔緣機化膜者，通過上方切口伸入囊膜剪刀剪開瞳孔緣機化膜或撕囊鑷撕除之。而對于部分后粘連伴有該處晶狀體半脫位者，可暫不處置后粘連，直到人工晶狀體植入后，如果有必要修復(fù)瞳孔，可以酌情謹慎的分離或部分分離后粘連，甚至仍不處置。因為后粘連本身可以起到近似囊袋拉鉤的作用，懸吊提拉并保護囊袋。所以對待后粘連的姑息性處理，可以起到穩(wěn)定囊袋進而穩(wěn)定人工晶狀體的作用。

3.4 囊袋拉鉤與囊袋張力環(huán)

相比較而言，張力環(huán)只能撐開囊袋，無法懸吊和固定囊袋。它不像囊袋拉鉤那樣，能對懸韌帶斷裂處前囊口起到牽拉并擠壓離斷區(qū)域的縫隙的作用。相反，由于離斷區(qū)域經(jīng)常有玻璃體疝出，植入張力環(huán)后常將其推向晶狀體脫位的反方向，這樣反而加重了懸韌帶的離斷和晶狀體的脫位。張力環(huán)必須在斷帶＜2個象限的時候使用，否則可能在放張力環(huán)時，就直接將晶狀體推出，加重斷帶而至晶狀體下沉。囊袋張力環(huán)釋放入囊袋的時候，會有一個彈開瞬間的張力釋放，如果張力環(huán)直徑選擇不當或操作失誤，會使囊袋在張力作用下變形、偏位，加重離斷和脫位。釋放后，囊袋張力環(huán)的位置調(diào)整也很困難。這就使得囊袋張力環(huán)容易造成囊袋的二次損傷。所以它要求術(shù)者非常熟練，而囊袋拉鉤沒有這種高要求。

但是，囊袋張力環(huán)憑借本身的張力，可以使變形的囊袋赤道部恢復(fù)圓形，在超乳和注吸過程中的超聲能量和向心吸力被囊袋均衡吸收，這是囊袋拉鉤做不到的。另外囊袋張力環(huán)恢復(fù)后的囊袋，維持了固有的形狀，可以在一定程度上減輕術(shù)中前后房的涌動，這是囊袋拉鉤不具備的優(yōu)點。

所以，囊袋拉鉤和囊袋張力環(huán)各有優(yōu)缺點，但對于懸韌帶脫位接近或超過2個象限的病例，囊袋拉鉤既能拉開囊袋，又能懸吊固定囊袋，所以會使囊袋更穩(wěn)定。尤其懸韌帶離斷超過2個象限時，安裝囊袋張力環(huán)會出現(xiàn)向脫位對側(cè)擴張并失去平衡，甚至囊袋赤道平面不再與虹膜面平行，進而導(dǎo)致張力環(huán)偏位和懸韌帶斷離范圍加大。所以張力環(huán)不適用＞2個象限的晶狀體脫位，這已經(jīng)是眼科醫(yī)生的共識。為整合二者的優(yōu)勢，對于懸韌帶離斷超過兩個象限的病例使用囊袋拉鉤聯(lián)合囊袋張力環(huán)的方法有可能取得良好效果。目前已經(jīng)有學者將虹膜拉鉤與囊袋張力環(huán)結(jié)合，在中重度晶狀體半脫位的手術(shù)中取得了良好效果［5］。

總之，囊袋拉鉤在伴有晶狀體半脫位白內(nèi)障患者的手術(shù)中，起到了穩(wěn)定囊袋，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的作用，術(shù)后效果滿意，是一項值得普及推廣的手術(shù)技術(shù)。

［1］Yaguchi S，Yaguchi S，Asano Y，et al.Repositioning and scleral fixation of subluxated lenses using a T－shaped capsule stabilization hook［J］.JCataract Refract Surg，2011，37(8)：1386－1393.

［2］Sergienko NM，Kondratenko YN，Yakimov AK.Capsule fixation device for cataract surgery［J］.Eur JOphthalmol，2009，19(1)：143－146.

［3］Novak J.Flexible iris hooks for phacoemulsification［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23(6)：828 －831.

［4］鐘劉學穎，鄭丹瑩，孫懿.虹膜拉鉤輔助在伴晶狀體不全脫位白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華眼科雜志，2011，7，47(1)：45－49.

［5］丁璐琪，鄭科.囊膜拉鉤聯(lián)合可縫合囊袋張力環(huán)植入在中重度晶狀體半脫位治療中的初步應(yīng)用［J］.眼科，2012，21(1)：52－55.

Application of capsular retractors on phacoemulsification for subluxated cataract

LIHong－wu1，CAIHua－min2，SHAO Yan1
(1.Department of Opthalmology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;2.General ward3，Dalian Friendship Hospital，Dalian116001，China)

［Objective］Evaluation of the effect of the capsular retractors in phacoemulsification for subluxated cataract.［Methods］Forty－nine cases(52 eyes)underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation for subluxated cataract.Postoperative follow －up was 3 －6 months.［Results］The intraocular lenses were located centrally in 43 eyes(82.7%).All patients had vision improvementandminor capsular injury.［Conclusion］This surgicalmethod is safe and fit for subluxated cataract extraction and intraocular lens implantation in respect of capsular bag stabilization.The patients can obtain good clinical results and fewer complications.

cataract;phacoemulsification;lens subluxation;capsular retractor

R776

A

1671－7295(2012)03－0262－04

2012－02－07;

2012－04－11

李宏武(1970－)，男，黑龍江伊春人，副主任醫(yī)師(副教授)，醫(yī)學博士。E－mail：lihongwu@126.com

邵 彥，主任醫(yī)師，教授。E－mail：Dr.shao0211@163.com