郭丹陽，程 文，周 洋，溫 欣，韓 雪

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

胃癌是我國消化道常見的惡性腫瘤，正確的胃癌術(shù)前分期對(duì)臨床治療方案擬定以及評(píng)估預(yù)后等方面具有非常重要的價(jià)值[1-3]。特別是經(jīng)腹腔鏡或內(nèi)鏡治療、術(shù)前輔助化療等技術(shù)的開展，使正確的術(shù)前分期變得更為重要。本研究對(duì)60例胃癌患者術(shù)前胃窗超聲造影（OCU）、多層螺旋CT（MSCT）檢查資料進(jìn)行分析比較，探討OCU、MSCT及兩者聯(lián)合檢查對(duì)胃癌TNM分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年11月—2012年3月在我院經(jīng)活檢診斷為胃癌的患者60例，且均由術(shù)后病理證實(shí)。年齡30～78歲，中位年齡54.2歲，其中男39例，女21例。所有患者術(shù)前1周內(nèi)均行OCU和MSCT檢查，檢查前均未接受過任何治療。

1.2 儀器與方法

超聲采用 Siemens Acuson Sequoia 512型、Philips HD 15型診斷儀，選擇凸陣探頭，頻率2.0～ 5.0 MHz。CT檢查使用GE LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)。病人檢查前均需禁食8～l2 h。OCU檢查：選用心璋牌胃窗超聲造影劑，按說明書調(diào)制成500 mL溶液備用。先常規(guī)用二維超聲了解全腹情況，再口服造影劑。喝完后采用坐位、左（右）側(cè)臥位，依次掃查賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部、胃周淋巴結(jié)和鄰近器官。CT檢查：掃描前15 min肌注鹽酸山莨菪堿20 mg，經(jīng)鼻飼胃管打入500～600 mL氣體，掃描范圍為膈頂至胃輪廓下方2 cm處。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250～300 mA，層厚5 mm，螺距1.25，重建層厚0.625 mm。掃描后在ADW 4.2工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2010年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同頒布的胃癌TNM分期（第七版）為標(biāo)準(zhǔn)[4]。將胃周淋巴結(jié)短徑>7 mm視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，OCU和MSCT采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較OCU、MSCT及兩者聯(lián)合對(duì)胃癌TNM分期診斷正確性間的差異，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部60例胃癌患者，均經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)。其中賁門胃底部6例，胃小彎側(cè)18例，胃大彎側(cè)6例，胃竇癌25例，全胃癌5例。肝轉(zhuǎn)移4例，卵巢轉(zhuǎn)移3例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例，腹膜轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例。

2.1 胃癌T分期的判斷

術(shù)后的病理分期結(jié)果T1、T2、T3和T4分別為 8例、9例、20例和23例，OCU、MSCT及兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確率見表1，OCU過深判斷4例，過淺判斷6例；MSCT過深判斷9例，過淺判斷6例。3種方式對(duì)胃癌病理T分期的診斷準(zhǔn)確性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 胃癌N分期的判斷

術(shù)后病理分期結(jié)果N1、N2、N3和N4分別為21例、9例、10例和20例，OCU、MSCT及兩者聯(lián)合準(zhǔn)確率見表2，OCU估計(jì)過高6例，估計(jì)過低11例；MSCT估計(jì)過高9例，估計(jì)過低7例。3種方式對(duì)胃癌病理N分期的診斷準(zhǔn)確性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.05），見表2。MSCT對(duì)N3期的診斷準(zhǔn)確率高于OCU，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.3 胃癌M分期的判斷

術(shù)后病理分期結(jié)果M0和M1分別為49例、11例，OCU準(zhǔn)確率分別為 100%（49/49）、82.00%（9/ 11），MSCT準(zhǔn)確率分別為100%（49/49）、90.90%（10/ 11），兩種檢查聯(lián)合準(zhǔn)確率分別為100%（49/49）、90.90%（10/11）。1例腹膜轉(zhuǎn)移OCU、MSCT均未檢出；1例肺轉(zhuǎn)移OCU未檢出，MSCT檢出。3種方式對(duì)胃癌病理M分期的診斷準(zhǔn)確性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表1 OCU、MSCT及OCU+MSCT 3者對(duì)病理T分期診斷準(zhǔn)確性的比較

表2 OCU、MSCT及OCU+MSCT 3者對(duì)病理N分期診斷準(zhǔn)確性的比較

表3 OCU和MSCT對(duì)病理N3分期診斷準(zhǔn)確性的比較

3 討論

近年來，胃癌綜合治療方案取得了較大的進(jìn)展，但手術(shù)仍然是治療胃癌的主要手段。因此，術(shù)前正確的判斷腫物侵犯的深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移情況對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)及其綜合治療具有重要的意義。

隨著胃腸造影劑的出現(xiàn)，超聲以其無輻射、無痛苦、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于胃腸道的檢查。對(duì)胃癌診斷不僅解決了定性問題，而且對(duì)其分期（尤其T分期）也具有較高的準(zhǔn)確率[5]。多層螺旋CT因其較一般CT速度更快，層厚更薄，分辨率更好并且具有強(qiáng)大的后處理重建功能，明顯提高了N分期的準(zhǔn)確性[6]。兩種檢查方式聯(lián)合可協(xié)同提高TNM分期的準(zhǔn)確性。

本研究中OCU和MSCT對(duì)胃癌病灶的檢出率均為96.67%（58/60），與陸軍等[7]報(bào)道的96.25%相一致。被兩種檢查均漏診的2例，1例位于胃角，1例位于胃竇，其漏診原因?yàn)槲盖怀溆涣?，胃竇、胃角的胃壁未能充分展開，所以應(yīng)在胃充分?jǐn)U張情況下結(jié)合MSCT的多平面重組綜合分析[8]。另外位于胃底部的病變因肋骨和胃底氣體的遮擋，OCU易漏診。癌細(xì)胞早期向周圍侵犯時(shí)，其病理改變未引起回聲（密度）的改變，導(dǎo)致過淺判斷。OCU過淺判斷與病灶部位有關(guān)，1例胃底部T2判斷為T1，2例胃前壁、胃底T3判斷為T2，2例大彎側(cè)T4判斷為T3，1例胃竇部T4判斷為T3，原因?yàn)榻鼒?chǎng)偽像的存在，使近場(chǎng)顯示不滿意。MSCT過淺判斷與胃腔過度充氣有關(guān)，使胃壁各層結(jié)構(gòu)分界不清，判斷T分期受限，1例T2判斷為T1，2例T3判斷為T2，3例T4判斷為T3。T分期中過深判斷原因可能是癌組織周圍炎癥反應(yīng)或潰瘍等引起胃壁增厚，很難與癌組織回聲（密度）相鑒別，另外還與胃壁某些特殊區(qū)域的漿膜層缺乏有關(guān)[9]。OCU檢查可讓患者深呼吸或加壓探頭，利用“滑動(dòng)征”判斷癌組織是否浸潤(rùn)周圍組織或器官[10]。Fukuya等[11]利用MSCT的多平面重組，觀察癌組織與胰腺或其它器官之間是否受侵犯。因本研究中T1、T2期 （圖1，2）樣本較少，未能顯示出OCU在T1、T2分期中的優(yōu)越性，但可從表1中看出，在T1、T2分期中OCU的準(zhǔn)確率（62.50%（5/8）、77.78%（7/9））要高于MSCT的準(zhǔn)確率 （37.50%（3/8）、55.56%（5/9）），T3、T4分期（圖3，4）準(zhǔn)確率無明顯差異。

圖1 同一患者，病灶位于小彎側(cè)。圖1a：OCU示胃壁局限性增厚，第三層高回聲線存在連續(xù)，診斷為T1。圖1b：MSCT示胃壁局限性略增厚，向腔內(nèi)突出，局部胃壁輪廓光整，漿膜外脂肪層清晰，診斷為T1。術(shù)后病理為T1，黏膜內(nèi)癌。 圖2 同一患者，病灶位于胃竇部偏后壁。圖2a：OCU示胃壁局限性增厚，第三層高回聲線消失，第四層固有肌層增厚，第五層高回聲線連續(xù)，與周圍組織分解清晰，診斷為T2。圖2b：MSCT示胃壁局限性增厚，向腔內(nèi)外突出，局部胃壁輪廓欠光整，漿膜外脂肪層清晰，診斷為T2。術(shù)后病理為T2，侵及淺肌層。 圖3 同一患者，病灶位于小彎側(cè)。圖3a：OCU示胃壁增厚，第三層、第五層高回聲線均消失，與周圍組織分界欠清晰。OCU診斷為T3。圖3b：MSCT示胃壁增厚，漿膜外脂肪層模糊，與鄰近胰腺之間可見脂肪間隙，診斷為T3。術(shù)后病理為T3，穿透漿膜下結(jié)締組織。Figure 1. For the same patient with lesion located on the side of lesser curvature.Figure 1a:OCU.Local thickening of the stomach wall.High echo line of the third layer was continuous,diagnosed as T1.Figure 1b:MSCT.Slightly locally thickened stomach wall,protrudes into the cavity.Outline of local stomach wall was smooth.Outer adipose layer of serous membrane was clear, diagnosed as T1.Post-operation pathology was T1intramucosal cancer. Figure 2. For the same patient with lesion located in the posterior wall of the gastric antrum.Figure 2a:OCU.Localised thickening of gastric wall.High echo line of the third layer disappeared.Muscularis propria layer of the fourth layer thickens.High echo line of the fifth layer was continuous,and demarcated clearly with the surrounding tissue.It was diagnosed as T2.Figure 2b:MSCT showed the stomach wall locally thickened,protruding into both intracavity and extracavity.Outline of local stomach was not smooth.Outer adipose layer of serous membrane was clear.It was diagnosed as T2.Post-operation pathology was T2,with invasion of superficial muscle. Figure 3. For the same patient with lesion located on the side of lesser curvature.Figure 3a:OCU.Stomach wall thichened.High echo lines of the third and fifth layer both disappeared.Demarcation with the surrounding tissue was not clear.It was diagnosesd as T3.Figure 3b:MSCT.Stomach wall thichened.Outer adipose layer of serous membrane was fuzzy,with visible adipose gap between which and adjacent pancreas.It was diagnosed as T3.Post-operation was T3,with the lesion penetrating into the connective tissue under serous membrane.

OCU對(duì)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性較高，但敏感性不高，對(duì)淋巴結(jié)的檢出與直徑有關(guān)，大多在6～10 mm以上[12]，同時(shí)也與淋巴結(jié)的部位有關(guān)，胃底、胃大彎側(cè)因受肋骨和腸氣的影響，淋巴結(jié)不易顯示。MSCT在鑒別轉(zhuǎn)移性和炎性增生性淋巴結(jié)上存在誤區(qū)，OCU可通過淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴結(jié)門是否偏移，皮髓質(zhì)是否存在，血流是否豐富，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究中OCU、MSCT及兩者聯(lián)合對(duì)N分期診斷準(zhǔn)確性的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05），MSCT為73.33%而OCU為61.67%。MSCT可以利用多平面重組更好的分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，不受肋骨和腸氣的影響，所以MSCT敏感性要高于OCU，但特異性有所下降。本研究中OCU、MSCT對(duì)N1、N2分期的診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在N3分期上MSCT準(zhǔn)確率高于OCU，兩者診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與UICC第七版N分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的劃分標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)：N1分期為1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N2分期為3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而第六版將1～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均劃入N1分期。

胃癌常見的轉(zhuǎn)移有肝、胰腺、肺、腹膜、骨、腎上腺、卵巢等。本組M0分期的準(zhǔn)確率OCU、MSCT均為100%，M1分期的準(zhǔn)確率 OCU為 81.82%（9/11），MSCT為90.91%（10/11）。1例肺轉(zhuǎn)移，超聲無法探查，MSCT檢出。1例腹膜轉(zhuǎn)移兩種檢查均未檢出。OCU、MSCT對(duì)腹膜粟粒樣小結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移檢出較差，這方面有待于進(jìn)一步研究，而伴有腹水的腹膜增厚轉(zhuǎn)移?？蓹z出。兩種檢查在M分期無明顯差異，而鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出OCU更為快捷、簡(jiǎn)便，但對(duì)于OCU無法探查的肺、骨等部位的轉(zhuǎn)移，MSCT有其不可取代的優(yōu)越性。

綜上所述，OCU和MSCT對(duì)胃癌TNM分期的診斷各具優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)臨床治療方案的正確擬定有重要的指導(dǎo)意義。

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