王躬莉 陳利榮 王 敬

（天津市傳染病醫(yī)院，天津 300192）

海藻酸鈉微球血管栓塞治療肝癌的圍手術(shù)期護理

王躬莉 陳利榮 王 敬

（天津市傳染病醫(yī)院，天津 300192）

海藻酸鈉微球；血管栓塞；肝癌；護理

海藻酸鈉微球血管栓塞劑，是以海藻酸鈉為原料制成的微球血管栓塞劑，系一種國產(chǎn)顆粒型栓塞劑，粒徑大小在100～300μm，屬于末梢型栓塞劑。其具有生物相容性好、無毒、無抗原性、靶向栓塞定位好，栓塞球大小易控且質(zhì)量穩(wěn)定，可反復(fù)進行栓塞治療等優(yōu)點。其原理是根據(jù)病變特點在超選擇插管的前提下，選取不同大小型號的海藻酸鈉微球血管栓塞劑，將靶器官血管進行充分栓塞而使腫瘤徹底壞死，達到治療目的。栓塞后3～6個月內(nèi)微球以分子脫鏈的形式降解，最終產(chǎn)物為無毒的不參加機體代謝的多糖——甘露糖和古洛糖，隨尿液排出體外［1］。我院自2009年1月至2010年12月，應(yīng)用海藻酸鈉微球血管栓塞方法對72例肝癌患者進行治療，在延長患者生命、減輕病痛、提高生存質(zhì)量上取得了一定的效果，現(xiàn)將治療前后的護理配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者72例，男53例，女19例，年齡30～76歲，平均（57.54±9.79）歲。其中原發(fā)性肝癌70例，肝血管瘤2例，瘤體呈單發(fā)或多發(fā)。瘤體直徑5～12 cm。診斷均符合2001年第8屆肝癌學術(shù)會議上通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”及2009年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。

1.2 治療器材 數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)；動脈壓迫止血器。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，右腹股溝區(qū)局部麻醉下采Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮沿右側(cè)股動脈穿刺，將導(dǎo)管送人肝總動脈或肝固有動脈，用造影劑先行血管造影，根據(jù)造影采集的圖像了解腫瘤的診斷、部位、大小、和血供等情況。根據(jù)病變的確切的位置，性質(zhì)，血管解剖特點，選擇合適直徑的微球。采用選擇性和超選擇性插管技術(shù)，將導(dǎo)管超選擇插入到瘤體的直接供血小動脈。當導(dǎo)管位置穩(wěn)定且合適時即可進行栓塞治療。栓塞治療過程中在數(shù)字血管造影系統(tǒng)透視下實時跟蹤監(jiān)視，并反復(fù)造影判斷栓塞效果，直至血流速度變慢或被阻斷。栓塞結(jié)束后再次復(fù)查動脈造影，判斷栓塞效果。栓塞治療完畢，拔出導(dǎo)管，用動脈壓迫止血器加壓包扎。手術(shù)結(jié)束安返病房。

1.4 治療結(jié)果 本組72例患者中首次治療49例，2次治療7例，3次治療5例，4次治療1例。其中53例在KMG栓塞的同時應(yīng)用化療藥物灌注化療。術(shù)后跟蹤、回訪腫塊均有不同程度的縮小，術(shù)區(qū)恢復(fù)滿意?；颊叩纳砑靶睦斫】档玫饺轿坏恼{(diào)理和提升，療效確切。

2 護理

2.1 手術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對即將接受的肝動脈栓塞術(shù)缺乏認識了解，從而產(chǎn)生緊張恐懼心理，加之抑郁，情緒低落、焦躁不安。因此，我們根據(jù)患者具體病情、年齡、性別、文化程度、進行術(shù)前心理評估，根據(jù)患者主要的問題進行宣教。3例首次治療的患者出現(xiàn)輕度焦慮，表現(xiàn)為失眠，沒有食欲、對面臨的治療感到緊張等，通過用積極的態(tài)度、通俗的語言與患者交談，耐心介紹介入治療的有效性、可行性、安全性及治療后所出現(xiàn)的反應(yīng)。向其講解基本手術(shù)操作方法、必要性及治療結(jié)果，并介紹一些有效的病例與其交流，調(diào)動其積極性，經(jīng)過反復(fù)交流，患者的心理狀態(tài)得到調(diào)整，能夠接受治療。告知其手術(shù)的基本過程及配合的注意事項，解答患者提出的各種疑問。必要時治療前晚按醫(yī)囑給予安定口服，保證患者充足睡眠。

2.1.2 體位及呼吸配合訓練 患者采取仰臥位，右側(cè)手上舉抱頭，左側(cè)手自然下垂放于身體左側(cè)，訓練患者在平靜狀態(tài)下屏氣，反復(fù)練習，保證每次呼吸幅度基本一致。

2.1.3 完善相關(guān)檢查 術(shù)前遵囑完成各項必要檢查，包括血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、胸片、心電圖等。

2.1.4 患者準備 備皮，進行碘過敏試驗。 術(shù)前禁食8～12 h，禁水6 h，選擇直徑較粗外周靜脈預(yù)留靜脈留置針，遵囑靜脈點滴昂丹司瓊減輕抗癌藥物對胃腸道的刺激。

2.1.5 物品準備 檢查備齊的搶救物品，備好無菌介入手術(shù)包、一次性專用導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、微導(dǎo)管、注入造影劑的高壓注射針筒、海藻酸鈉微球血管栓塞劑0.1 g或1 g；動脈壓迫止血器等。

2.1.6 藥品準備 生理鹽水2 000 m L、肝素鈉1.25萬單位 、造影劑100m L、利多卡因10m L、地塞米松15mg，并遵醫(yī)囑備好常用藥及急救藥品。

2.2 手術(shù)中配合

2.2.1 臺下配合 核對患者姓名、造影劑過敏試驗結(jié)果，協(xié)助患者取低枕仰臥位。暴露穿刺部位，連接心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，遵囑肌肉注射地西泮10 mg，緩解精神緊張而造成的血管痙攣，保證導(dǎo)管順利插入。為使患者進入介入室不感到陌生，護士主動、熱情，使之有依賴感［2］?；颊邷蕚渫戤叄瑓f(xié)助醫(yī)師做手術(shù)準備。

2.2.2 臺上配合 嚴格無菌操作，打開無菌介入手術(shù)包，鋪無菌治療臺，將手術(shù)物品按手術(shù)程序先后放于無菌手術(shù)臺上，將1 000m L生理鹽水+2 500單位肝素鈉導(dǎo)入沖洗導(dǎo)管的容器內(nèi)沖洗導(dǎo)管，目的是為了防止動脈插管后血栓形成。根據(jù)醫(yī)囑配置藥物。

2.2.3 術(shù)中觀察 嚴密觀察患者意識、面色、表情，監(jiān)測心率、呼吸、血壓，詢問患者感覺，出現(xiàn)異常，及時通知術(shù)者并配合搶救。術(shù)中輔助護士或醫(yī)生對本組72例患者進行間斷肩部撫觸，通過心率、呼吸頻率趨于平穩(wěn)；手漸漸轉(zhuǎn)暖等指標顯示患者緊張感明顯減輕。本組31例患者出現(xiàn)不同程度的緊張感，均為首次介入治療。

2.2.4 穿刺部位處理 以75%酒精敷料按壓穿刺皮膚點，拔出導(dǎo)管鞘，用動脈壓迫止血器加壓包扎。用二人搬運法將患者放置于平車上，由醫(yī)護人員護送回病房并與病房護士交班。

2.3 術(shù)后觀察及護理

2.3.1 一般護理 術(shù)后患者24 h內(nèi)臥床休息，每4小時測體溫1次并記錄，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SP02每小時1次，并給予持續(xù)低流量吸氧2 L/h。如發(fā)現(xiàn)異常變化，及時記錄并報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.3.2 飲食護理 栓塞術(shù)后當日給予清淡營養(yǎng)豐富流食或半流食，少食多餐，保持大便通暢，指導(dǎo)患者多飲水，促進體內(nèi)化療藥物、造影劑的排除速度，次日患者給予低鹽軟食。

2.3.3 穿刺側(cè)肢體護理 密切觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，以及肢體皮膚溫度、顏色等，若發(fā)生足背動脈搏動減弱或消失，肢端皮膚變冷、發(fā)白或青紫，可能有血栓形成，立即通知醫(yī)生，及時尋找原因并處理。患者臥床期間，給予抗栓壓力泵按摩患者術(shù)肢膝關(guān)節(jié)以下腿部，以促進局部血液循環(huán)，防止血栓。24 h后指導(dǎo)患者進行下肢活動，并可抬高患肢30°，72 h內(nèi)避免劇烈活動、下蹲動作，以防穿刺點血腫發(fā)生。本組無l例血腫及血栓發(fā)生。

2.3.4 動脈壓迫止血器的護理 術(shù)后第4 h起開始松解：松解逆時針旋轉(zhuǎn)手柄半圈，以皮膚穿刺點無活動性滲血或血管穿刺部位周圍無血腫為原則。如發(fā)生滲血或血腫。順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至活動性出血停止或血腫不再擴大，并檢查足背動脈搏動情況，應(yīng)為略減弱不消失。1 h后第2次松解：逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄半圈，以后每隔1 h松解半圈，并隨時動態(tài)觀察皮膚穿刺點有無活動性滲血或血管穿刺部位周圍有無血腫，直至10～12 h后并確認無誤后全部松解。本組1例患者于松解壓迫器5天后，被壓部位出現(xiàn)瘀斑，與壓迫器過緊有關(guān)，其余病例無異常出現(xiàn)。

2.3.5 疼痛 栓塞后靶器官缺血、損傷，釋放止痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起栓塞后疼痛。術(shù)后l～2天內(nèi)疼痛較明顯，可持續(xù)1～10天，并逐步緩解。本組68例在術(shù)后1～2天出現(xiàn)輕微疼痛，患者主訴肝區(qū)脹痛，疼痛分級輕度疼痛，護士每30 min巡視病房1次，密切觀察患者的面部表情，傾聽患者主訴，檢查腹部體征了解疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、程度，并注意與其他疼痛區(qū)分；同時指導(dǎo)家屬陪護患者，與患者多交流或聽音樂、看電視分散注意力。3例患者于術(shù)后20 h～1天疼痛，因腫瘤位置靠近包膜疼痛劇烈，疼痛分級中度疼痛，遵囑予口服可待因；1例腫瘤較大，術(shù)后2 h開始疼痛，且疼痛劇烈，患者難以忍受，疼痛分級重度疼痛，在排除并發(fā)癥后遵醫(yī)囑給予局部芬太尼透皮止痛貼，4例均緩解。

2.3.6 發(fā)熱 栓塞后由于腫瘤組織壞死組織釋放的致熱物質(zhì)和壞死組織的吸收熱刺激機體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致。體溫常在38℃左右。一般壞死組織越多，體溫越高，持續(xù)時間越長。同時注意血象變化，以排除感染的可能。體溫38℃以下時，不予降溫處理，以利于機體免疫反應(yīng)。但應(yīng)注意排除合并感染引起的發(fā)熱。體溫在37.8～39.5℃，白天為 37.5～38.6℃，夜晚 38.5～39.5℃，發(fā)熱持續(xù) 5～10天，溫度隨術(shù)后天數(shù)遞減，因此治療后每4 h測體溫1次，尤其注意夜間體溫，連續(xù)7～10天。本組1例患者術(shù)后38 h左右體溫達到39.5℃，復(fù)查血常規(guī)白細胞提示感染，遵囑使用退熱劑并與抗生素治療，其余患者術(shù)后1～2天夜間均在38.5～38.7℃，給予冰袋冷敷降溫，多飲水，體溫均能自行下降，患者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，白細胞均在正常范圍，講解發(fā)熱的可能原因，囑其臥床休息、注意觀察患者有無虛脫，及時補充水分，保持皮膚清潔。

〔1〕 孫偉.海藻酸鈉微球栓塞劑在腫瘤治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.癌癥進展雜志，2009，7（l）：52-54

〔2〕 李加麗.肝癌患者介入治療圍手術(shù)期健康宣教及護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（1）：90-91

（2011-06-24收稿，2012-03-05修回）

中國分類號 R473.73

B

1006-9143（2012）03-0149-02

王躬莉（1968-），女，主管護師，護士長，大專