尚曉霞 王 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎癌伴IV級下腔靜脈癌栓是指腎癌細胞向下腔靜脈延伸成為癌栓，其在下腔靜脈中延伸的長度超過橫膈水平，甚至達到右心房內(nèi)。目前，對于無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的腎癌伴IV級下腔靜脈癌栓，在腎癌根治性切除的同時在體外循環(huán)下取栓是最安全有效的療法〔1〕，其難度大，風險高，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。我科于2007年8月至2010年12月對4例腎癌伴IV級下腔靜脈癌栓患者行手術(shù)治療，通過充分的術(shù)前準備和精心的術(shù)后護理，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者，男3例，女1例，年齡44～68歲。2例因間歇無痛性肉眼血尿，2例因腰部包塊伴發(fā)熱入院，右腎癌3例，左腎癌1例，術(shù)前行B超、CT及MRI檢查，腫瘤直徑8～16 cm，癌栓長度9～12 cm（腎靜脈水平以上），未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。本組4例術(shù)前均合并貧血和低蛋白血癥，合并高血壓2例，肝功能改變1例。

1.2 手術(shù)方法 取胸腹聯(lián)合正中切口，探查腹腔后顯露患腎、腎蒂及下腔靜脈。沿胸骨正中切口打開心包，全身肝素化后行升主動脈、上腔靜脈、主動脈根部、右上肺靜脈插管建立體外循環(huán)，于心臟停搏滿意后繼續(xù)降溫至肛溫20℃時停止體外循環(huán)，行腔靜脈切開取栓并腎癌根治性切除。經(jīng)體外循環(huán)復(fù)溫至肛溫36℃，魚精蛋白中和肝素，置心包、縱隔引流管，腹腔引流管，保留尿管及胃管。

1.3 結(jié)果 4例手術(shù)均成功。術(shù)后2例并發(fā)心律失常，1例腎功能輕度異常，1例切口感染，均經(jīng)治療后痊愈，平均住院28天。病理診斷均為腎透明細胞癌，出院后隨訪3～12個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 癌癥患者對病情敏感，由于手術(shù)需在體外循環(huán)下進行，難度大，風險高，并發(fā)癥多，患者對自己的身體狀況能否耐受手術(shù)以及手術(shù)的安全性、療效及預(yù)后產(chǎn)生不確定感，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。對此，護士一方面根據(jù)患者年齡、文化程度等的差異，采用通俗易懂的方式講解體外循環(huán)相關(guān)知識以及手術(shù)的方法和效果，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面加強與患者的溝通，針對敏感問題給予耐心細致解答，減輕其心理負擔。經(jīng)心理疏導(dǎo)，本組患者均表示愿意配合手術(shù)治療。

2.1.2 一般護理 術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食并輸血，糾正貧血和低蛋白血癥。注意保持電解質(zhì)平衡，合并高血壓者每日食鹽攝入量限制在6 g以下。避免劇烈活動及情緒激動，保持大便通暢，防止瘤栓脫落栓塞心、腦、肺等重要臟器。勸導(dǎo)戒煙，合理使用抗生素預(yù)防和控制感染。

2.1.3 術(shù)前準備 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)雙下肢運動訓(xùn)練、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。術(shù)前1日行皮膚準備，術(shù)前晚進流質(zhì)飲食并以0.2%肥皂水500 mL不保留灌腸。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，術(shù)日晨留置胃管及尿管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征和電解質(zhì)變化 術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和阻斷主動脈等可使心肌發(fā)生缺血缺氧性損害，導(dǎo)致低心排綜合征，是引起圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。本組患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測動態(tài)心電、橈動脈有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、左房壓、意識等變化，監(jiān)測每小時尿量，定時測定血氣分析、血色素等指標。在輸血、輸液補充血容量的同時，所有患者均自中心靜脈均勻泵入多巴胺等血管活性藥物以增加心排出量，并隨時依據(jù)血流動力學變化、排尿速度等指標調(diào)整輸血、輸液速度及量。經(jīng)嚴密監(jiān)護，本組患者未發(fā)生低心排綜合征。

體外循環(huán)術(shù)后最嚴重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，其是造成術(shù)后心律失常的最主要原因。本組2例術(shù)后當天并發(fā)心律失常，心電圖示房顫，血鉀測定結(jié)果分別為2.7 mmol/L和2.9 mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈注射西地蘭后轉(zhuǎn)為竇性心律，同時給予經(jīng)中心靜脈補鉀治療，因患者術(shù)后為單腎，補鉀更應(yīng)慎重，按每排出500 mL尿補充氯化鉀0.7～1.0 g進行，經(jīng)處理后患者血鉀恢復(fù)正常并穩(wěn)定維持在4～5 mmol/L，未再發(fā)生心律失常。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)后氣管插管接呼吸機輔助呼吸。體外循環(huán)后肺部分泌物增多會使患者痰量增大，因此加強氣道溫、濕度的控制，防止分泌物粘稠及形成痰痂，并給予正確有效的吸痰十分重要。本組濕化器溫度設(shè)置為32～35℃，室溫保持20～22℃，相對濕度60%。采用小霧量、短時間、間歇霧化法進行氣道濕化〔2〕，取0.45%氯化鈉30 mL加沐舒坦30 mg，利用呼吸機霧化裝置，每6 h霧化吸入1次。護士嚴格按照吸痰指征吸痰，吸痰前后予吸純氧2 min，吸痰時動作迅速，每次不超過15 s，同時嚴密觀察血氧飽和度、血壓、心率等的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止吸痰，嚴格無菌操作。本組患者術(shù)后1～2天均按撤機標準順利撤機，撤機后予面罩吸氧3天，定時霧化吸入并配合深呼吸和有效咳嗽，無1例發(fā)生肺感染。

2.2.3 引流管護理 妥善固定引流管，防止牽拉、受壓、折疊，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄，定期更換引流袋，嚴格無菌操作。留置尿管期間，碘伏擦洗尿道外口2次/天，預(yù)防逆行感染。本組4例分別于術(shù)后24～36 h拔除心包、縱隔引流管，術(shù)后3～5天拔除腹腔引流管，下床活動后即拔除尿管，所有患者均給予胃腸減壓到排氣并自解大便1次才拔管，未發(fā)生腹脹。本組無1例導(dǎo)管脫出，有1例腹腔引流管因腹帶包扎傷口時受壓而引流不暢，護士及時發(fā)現(xiàn)后調(diào)整腹帶位置，避讓引流管路重新包扎傷口，加強擠捏引流管并妥善固定后癥狀改善。

2.2.4 維持正常體溫 體外循環(huán)術(shù)后低體溫可致末梢循環(huán)不良，亦不利于凝血功能恢復(fù)。術(shù)后早期置患者于溫暖房間內(nèi)，保持室溫22～25℃，密切觀察體溫變化，體溫≤35℃時使用升溫毯及加蓋棉被保暖復(fù)溫，待體溫回升至常溫后及時撤除保暖措施，防止體溫反跳。若體溫＞38℃，應(yīng)采取降溫措施。本組2例體溫＞38.5℃，最高達39.2℃，靜脈注射地塞米松，加用抗炎藥物，并予冰袋、酒精擦浴等物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5 一般護理 術(shù)后6～10 h協(xié)助患者緩慢交替活動四肢，同時抬高下肢20～30 cm，以利下肢靜脈血液回流，預(yù)防水腫和深靜脈血栓形成。協(xié)助床上翻身，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。拔除胃管后根據(jù)病情依次從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，多食含粗纖維的食物并多飲水，防止便秘后腹壓增高致腔靜脈吻合口處繼發(fā)性出血。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 出血 體外循環(huán)致凝血機制紊亂、腔靜脈手術(shù)術(shù)中止血不徹底或縫合欠佳均可導(dǎo)致術(shù)后出血，常發(fā)生于術(shù)后24～72 h。本組術(shù)后予嚴密監(jiān)測生命體征，觀察傷口敷料滲血情況，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量并遵醫(yī)囑靜脈注射邦亭、立芷血等藥物2次/日，以預(yù)防出血的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.3.2 手術(shù)部位感染 是最常見并發(fā)癥，占住院患者醫(yī)院感染的14%～16%，與患者的自身因素和手術(shù)因素有關(guān)〔3〕。本組1例術(shù)后發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑予足量敏感抗生素積極抗感染治療，同時保持傷口敷料清潔干燥，有滲血滲液時及時給予換藥，嚴格無菌操作。傷口激光照射每日2次，每次15 min，并鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強抵抗力。經(jīng)護理，感染得到控制，切口完全愈合。

2.3.3 腎功能損害 心臟及大血管手術(shù)后，腎臟排泄功能可因各種原因在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速減退。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)腎功能輕度異常，肌酐、尿素氮分別上升至161 mmol/L和8.1 mmol/L，遵醫(yī)囑予間斷利尿治療，用藥期間嚴密監(jiān)測腎功能變化，準確記錄24 h出入量，每小時尿量，了解血清尿素氮和肌酐的變化，經(jīng)處理后該患者腎功能于術(shù)后第4天恢復(fù)正常。

2.3.4 癌栓脫落致重要臟器栓塞 術(shù)中操作擠壓癌栓可能使其脫落隨血行栓塞心、腦、肺等，術(shù)后需密切觀察患者瞳孔、意識、呼吸頻率和深度、肢體活動以及末梢動脈的搏動情況，如出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、功能障礙、意識不清、胸悶、氣短等，應(yīng)考慮肺或腦栓塞的可能。本組患者無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后加強營養(yǎng)，注意休息，保持大便通暢，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，戒煙限酒，保持樂觀心情，禁用有腎毒性的藥物。定期復(fù)診，接受免疫治療，進行腎功能、血液腫瘤標記物監(jiān)測及影像學檢查，有異常時隨時就診。

3 小結(jié)

體外循環(huán)下腎癌伴IV級下腔靜脈癌栓手術(shù)操作復(fù)雜，需與心胸外科、血管外科等多科室聯(lián)合協(xié)作完成，這也給護理提出了更高要求。因此，護士術(shù)前必須針對患者的個體差異制定詳細的跨?？谱o理計劃，重點加強心理護理，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助患者作好充分的術(shù)前準備，術(shù)后加強巡視，嚴密監(jiān)測生命體征和電解質(zhì)變化，做好呼吸道和管路護理，維持正常體溫，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)，其對提高手術(shù)成功率，促進患者康復(fù)有重要作用。

〔1〕張勁，池一凡，祝海，等.Ⅳ型下腔靜脈腎癌癌栓的診治體會［J］.中國癌癥雜志，2008，18(11):876-878

〔2〕張鐵松，張倩.循證護理在體外循環(huán)術(shù)后氣管插管患者呼吸道管理中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2007，2(6):499

〔3〕張春玲，李毅.手術(shù)部位感染的危險因素及護理對策［J］.天津護理，2010，18(3):173-175