張燕飛，降建新，張巍峰，孫志揚(yáng)

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200120)

高血壓腦出血是我國(guó)一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，隨著人口老齡化，老年腦出血患者進(jìn)一步增多。目前≥60歲老年腦出血患者占所有腦出血的40%左右，因此關(guān)于老年腦出血的研究具有十分重要的臨床意義。老年人動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，單純內(nèi)科保守治療療效長(zhǎng)，致殘率高及并發(fā)癥多，再加上老年人基礎(chǔ)病多，各臟器機(jī)能減退，故病死率相對(duì)較高。微創(chuàng)手術(shù)縮短了住院時(shí)間，相對(duì)并發(fā)癥少，致殘率低。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科于2007年5月至2010年11月采用微創(chuàng)手術(shù)治療年齡＞70歲的老年人高血壓腦出血患者，絕大多數(shù)家屬不接受開(kāi)顱手術(shù)，采用鉆孔置管手術(shù)治療，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月至2011年11月采用微創(chuàng)穿刺術(shù)［1］治療的患者46例(微創(chuàng)術(shù)組)，男20例、女26例，年齡70～86歲，平均(75.59±4.39)歲，血腫量按日本多田公式計(jì)算在60～120 ml，平均(79.45±17.18)ml。入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分5～12 分，平均(8.59±1.70)分。保守組48例，男 22例、女 26例，年齡 71～90歲，平均(75.13±5.07)歲，出血量60～110 ml，平均(77.14±12.94)ml，入院時(shí) GCS 評(píng)分4～15 分，平均(8.36±2.12)分。患者均符合第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)腦CT證實(shí)，出血部位均位于基底節(jié)區(qū)。兩組臨床資料年齡、出血量及GCS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

微創(chuàng)術(shù)組入院后急診采用鉆孔置管手術(shù)，CT片進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位?；颊卟捎镁植柯樽怼８鶕?jù)血腫的部位選擇顳部作為穿刺的徑路。將穿刺導(dǎo)針插入腦內(nèi)直至血腫腔，用注射器負(fù)壓抽吸，不斷調(diào)整深度直至無(wú)法吸出為止。估計(jì)抽吸量占總量的50%～60%(液化的血腫比一般血塊多15%)后，腔內(nèi)置內(nèi)徑為2.5 mm的引流管。手術(shù)24 h后，引流管內(nèi)注入2萬(wàn)U的尿激酶，夾管2 h后放開(kāi)引流，每日1～2次。術(shù)后積極進(jìn)行降血壓、控制血糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及防止并發(fā)癥等治療。保守組僅單純給予藥物治療。

2 結(jié) 果

2.1 2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組 46例，急性期出現(xiàn)并發(fā)癥 20例(43.5%)，其中肺部感染10例，消化道出血6例，腎功能衰竭2例，再出血2例，死亡4例;保守組48例，急性期出現(xiàn)并發(fā)癥38例(79.2%)，其中肺部感染18例，消化道出血10例，腎功能衰竭4例，再出血6例，死亡10例。由此可見(jiàn):微創(chuàng)手術(shù)治療可減少急性期并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 1個(gè)月后患者病死率比較

微創(chuàng)組1個(gè)月后死亡6例(13.04%)，對(duì)照組死亡16例(33.33%)，微創(chuàng)組病死率明顯低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

隨著CT、MRI的廣泛應(yīng)用，高血壓腦出血的診斷日趨明確，高血壓腦出血的手術(shù)治療也越來(lái)越為人們所重視。腦出血合并腦疝的患者，原則上應(yīng)該行開(kāi)顱血腫清除，必要時(shí)去骨瓣減壓手術(shù)。然而，絕大多數(shù)家屬對(duì)高齡患者行開(kāi)顱手術(shù)難以接受，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，后遺癥多。資料表明，70歲以上患者病死率明顯高出70歲以下患者［3］。高齡腦出血患者大部分由于高血壓及動(dòng)脈硬化，血管易破裂而出血。且老年人常合并糖尿病、心肺功能不全等疾病，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起各種并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)采用局麻，尤其適用于老年人及一些不能耐受全麻的患者，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證［4］。本組微創(chuàng)手術(shù)組病死率明顯低于保守組。

微創(chuàng)術(shù)操作簡(jiǎn)單，速度快，創(chuàng)傷小，引流完全，可盡快解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，尤其適應(yīng)于基層醫(yī)院。穿刺定位最好有立體定向儀完成，如條件限制，可以根據(jù)CT平掃結(jié)合冠狀位、矢狀位綜合進(jìn)行定位，但準(zhǔn)確性較差。研究表明，高血壓腦出血后30 min內(nèi)血腫已基本形成，但此時(shí)血腫尚不致密，易再次出血;6～7 h后，血腫逐步牢固，周圍腦組織出現(xiàn)水腫，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性，并隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生不可逆壞死，24～48 h水腫達(dá)高峰［5］。超早期(6～24 h)清除血腫，使血腫腔減壓，是最大限度減少血腫周圍組織缺血、壞死、水腫導(dǎo)致腦組織損傷的方法，是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。有學(xué)者認(rèn)為，血腫是在發(fā)病后6 h內(nèi)形成，6 h內(nèi)手術(shù)并積極止血，可防止血腫擴(kuò)大、減少繼發(fā)性腦損害［6］。劉家敏等［7］認(rèn)為，大量腦出血(＞50 ml)患者處于深度昏迷甚至發(fā)生腦疝時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)以降低死亡率。通過(guò)對(duì)本組病例均于24 h內(nèi)保守治療或行微創(chuàng)治療，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組病死率及療效均優(yōu)于保守組，病死率明顯降低，提高了生存質(zhì)量。但由于一些患者家屬仍很難接受，致使一些患者貽誤治療時(shí)機(jī)，為了進(jìn)一步廣泛開(kāi)展還需大力宣傳。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，微創(chuàng)具有操作簡(jiǎn)單、療程短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低。且交叉感染機(jī)會(huì)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，特別是對(duì)于老年人、不能承受開(kāi)顱術(shù)者，不失為一個(gè)行之有效的治療手段。

［1］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:798.

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［7］ 劉家敏，王增亞，趙明芳，等.高血壓腦出血手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(2):138.