馮紹杰 孫雪林 陳 巖

1.山東省龍口市人民醫(yī)院護(hù)理部，山東龍口 265701；2.山東省龍口市人民醫(yī)院ICU科，山東龍口 265701

臨床搶救危重患者通常進(jìn)行經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，但由于經(jīng)口氣管插管的存在，口腔黏膜的局部糜爛、潰瘍，容易發(fā)生細(xì)菌繁殖；應(yīng)用抗生素容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，另外口腔內(nèi)細(xì)菌下移也可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等情況?？谇蛔o(hù)理可改善口腔環(huán)境，對(duì)上述情況有改善作用。本研究針對(duì)該方面進(jìn)行研究，采用不同的口腔沖洗液對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察口腔炎癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等情況，評(píng)價(jià)不同口腔沖洗液的口腔護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年1月龍口市人民醫(yī)院ICU住院患者204例，按照隨機(jī)分組的原則分為三組：0.05%碘伏沖洗組71例，年齡19～78歲，平均（43.7±8.1）歲；呋喃西林沖洗法組65例，年齡17～76歲，平均（38.5±11.6）歲；生理鹽水沖洗組68例，年齡20～73歲，平均（40.3±8.5）歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除插管前有肺部感染、口腔炎、口腔腫瘤。（2）合并消化性潰瘍。（3）合并全身各器官系統(tǒng)惡性腫瘤。（4）使用激素超過3 d的患者。（5）糖尿病患者。

1.2 方法

1.2.1 呋喃西林沖洗法組 操作由2名護(hù)士共同完成：抬高床頭15～30°，首先仔細(xì)清除口腔、鼻腔以及氣管插管內(nèi)的分泌物，解開用于固定氣管插管的系帶，由1名護(hù)士固定氣管插管，并使患者的頭固定，偏向一側(cè)，輕柔取出牙墊后將氣管插管移至一側(cè)口角，持手電照射，觀察口腔；由另一名護(hù)士持軟牙刷蘸取1:5 000呋喃西林沖洗液，首先對(duì)牙縫進(jìn)行仔細(xì)刷洗，然后采用輸液器抽取1:5 000呋喃西林液50 mL分別從兩側(cè)口角向口腔內(nèi)對(duì)頰部、牙面、硬腭、舌面、咽部等不同部位進(jìn)行多次沖洗，沖洗過程中從低位口角采用吸引器進(jìn)行吸引，直至吸引出的沖洗液變?yōu)槌吻鍨橹埂Ｉ鲜霾僮髅咳站M(jìn)行4次，分別于7：30、12：30、18：30、22：30進(jìn)行。

1.2.2 0.05%碘伏沖洗組 沖洗液改為0.05%碘伏，具體操作方法同上。

1.2.3 生理鹽水沖洗組（對(duì)照組） 沖洗液改為0.9%生理鹽水，具體操作方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

上述口腔護(hù)理法每例患者均進(jìn)行7 d，于每天首次操作前對(duì)口腔進(jìn)行全面觀察，評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：（1）口腔炎癥：口腔炎癥包括口腔潰瘍以及皰疹感染，患者如果出現(xiàn)上述之一即定義為出現(xiàn)口腔炎癥?？谇粷儤?biāo)準(zhǔn)參照WHO抗癌藥急性、亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)；（2）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者胸片、臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸科分會(huì)醫(yī)院的獲得性肺炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）口腔清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：口腔清潔度差的標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)存在異味、異物，牙墊、插管等可見附著物，膠布、襯帶污染等情況；（4）咽拭子培養(yǎng)結(jié)果評(píng)價(jià)：每例患者均于口腔護(hù)理7 d結(jié)束后立即進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)價(jià)有無細(xì)菌生長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者口腔炎癥發(fā)生率的比較

各組患者口腔炎癥發(fā)生情況比較如下，與對(duì)照組比較，呋喃西林沖洗組、碘伏沖洗組炎癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中呋喃西林沖洗組炎癥發(fā)生率稍低于碘伏沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者口腔炎癥發(fā)生情況

2.2 三組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的比較

各組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率結(jié)果比較如下，呋喃西林沖洗組、碘伏沖洗組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中呋喃西林沖洗組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于碘伏沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況

2.3 三組口腔清潔度的比較

各組口腔清潔度比較如下，與對(duì)照組比較，碘伏沖洗組、呋喃西林沖洗組口腔清潔度差的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者口腔清潔度情況

2.4 三組患者咽拭子培養(yǎng)結(jié)果比較

各組咽拭子培結(jié)果比較如下，與對(duì)照組比較，碘伏沖洗組、呋喃西林沖洗組咽拭子培養(yǎng)陽性發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中呋喃西林沖洗組咽拭子培養(yǎng)陽性發(fā)生率低于碘伏沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 各組咽拭子培養(yǎng)結(jié)果情況

3 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，在經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理時(shí)，采用呋喃西林溶液以及碘伏溶液對(duì)口腔進(jìn)行多次沖洗，可使口腔炎癥的發(fā)生率明顯降低、口腔清潔度保持較良好、減低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率、口腔細(xì)菌的生長受到明顯抑制，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中呋喃西林液與碘伏液比較可見呋喃西林液優(yōu)于碘伏液。

4 討論

臨床工作中，經(jīng)口氣管插管是搶救急重癥患者的常見措施，該類患者口腔分泌物增多、黏膜干燥、口腔吞咽功能下降，缺乏自凈能力，口腔黏膜正常防御功能削弱，造成大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，產(chǎn)生胺類、硫基氫和吲哚等物質(zhì)，促進(jìn)口腔炎癥產(chǎn)生。有研究提示行機(jī)械通氣超過7 d的患者，其口腔感染機(jī)會(huì)將會(huì)明顯的增加。國外研究認(rèn)為，行機(jī)械通氣的患者應(yīng)每2～4小時(shí)進(jìn)行1次口腔護(hù)理[3]?？谇皇羌?xì)菌進(jìn)入下呼吸道的重要門戶，此類患者下呼吸道的自凈作用減弱，咳嗽反射等受抑制，口腔內(nèi)的大量細(xì)菌容易進(jìn)入下呼吸道，與肺部感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎密切相關(guān)，研究表明有效的口腔護(hù)理可以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[4]。

傳統(tǒng)口腔護(hù)理辦法是采用生理鹽水擦洗，但是，目前的研究均認(rèn)為，單純依靠口腔擦洗無法達(dá)到有效的口腔護(hù)理，因?yàn)榭谇环置谖锛凹?xì)菌等多牢固附著于口腔黏膜牙齒等部位，清除較困難，特別是口咽區(qū)等特殊部位，口腔擦洗無法到達(dá)，無法實(shí)現(xiàn)徹底有效的清潔。口腔沖洗法的優(yōu)勢(shì)在于多部位、多次沖洗可以使不同部位的分泌物變松軟，易于剝離并隨水流沖出，并徹底排出口腔，可達(dá)到對(duì)口腔分泌物、細(xì)菌的徹底清除，可起到預(yù)防口腔感染及肺部感染的積極作用[5]。王曉萍等及李青等分別采用不同的口腔護(hù)理液對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，在抑制口腔炎癥方面均取得好的效果[6-7]。李峰等[8]發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化口腔護(hù)理明顯抑制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。筆者采用碘伏液和呋喃西林液進(jìn)行口腔沖洗，因碘伏溶液是臨床常用的消毒液，具有良好的消毒殺菌作用；而呋喃西林溶液的抗菌譜較廣，與其他的各類抗生素?zé)o交叉耐藥，不易產(chǎn)生耐藥，且無味，刺激性少，有較好的抑制細(xì)菌滋生的作用[9]。本研究結(jié)果提示，采用0.05%碘伏液、呋喃西林液作為口腔護(hù)理的沖洗液，能夠有效抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的大量產(chǎn)生，減輕口腔炎癥的發(fā)生率，特別是能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。其中呋喃西林液的上述效果更加明顯[10-11]。本方法簡(jiǎn)單有效，適于在臨床推廣。本研究的不足之處是未針對(duì)口腔沖洗頻次進(jìn)行研究，筆者將在下一步開展相關(guān)工作。

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