章宏斌

江西省婺源縣人民醫(yī)院麻醉科，江西婺源 333200

圍手術(shù)期中，最常見的是麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生通氣困難或喉鏡暴露下發(fā)生插管困難。然而，由于概念和衡量指標(biāo)的不確定，許多因素都可影響到判斷的準(zhǔn)確性，如患者病理生理變化、操作人員技術(shù)經(jīng)驗、心理素質(zhì)、操作嘗試次數(shù)、損傷程度和臨床設(shè)備條件等。筆者用帶管芯鋼絲導(dǎo)管在氣流引導(dǎo)下用于插管困難患者取得較好的效果，現(xiàn)將臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇28例術(shù)前預(yù)知插管困難的患者，男20例，女8例，年齡40～68歲，ASAⅠ～Ⅲ級。分為兩組，每組14例。普通氣管導(dǎo)管選擇杭州京泠醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品，I.D.6.0-8.5，鋼絲導(dǎo)管選擇上海華鈞有限公司產(chǎn)品，I.D.6.0-8.5。

1.2 方法

所有患者在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉2～3 mg/kg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖。根據(jù)患者的性別、年齡、體格及體重等。兩組患者均用利多卡因凝膠充分潤滑氣導(dǎo)管外壁，然后靜脈注射咪達(dá)哇侖0.04～0.08 mg/kg，芬太尼5μg/kg，阿曲庫銨1～1.5 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)，面罩吸純氧通氣3 min。A組選擇合適型號的普通氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡下完成插管；B組選擇合適型號的鋼絲導(dǎo)管，麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡下先將鋼絲導(dǎo)管插入管芯，導(dǎo)管前端彎曲成小C形，塑好形備用，借助直接喉鏡擋開舌體，用右手在頸部喉頭位置觸摸感覺，將導(dǎo)管置于會厭后方，向里輕輕頂住，囑助手下壓胸廓，同時側(cè)耳傾聽導(dǎo)管口是否有呼出氣流聲。如無氣流聲，則改變導(dǎo)管前端方向，直到聽到有呼出氣流聲。再囑助手緩慢拔出管芯，同時將鋼絲導(dǎo)管順勢輕巧地推入聲門進入氣管，最終完成插管。所有操作均由筆者親自操作完成。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

氣管插管困難Ⅳ級的選擇，作Mallampati試驗時，患者用力張口伸舌至最大限度，檢查者根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)的可見度進行分級。Ⅰ級：可見軟腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ級：可見軟腭、咽腭弓、腭垂部分被舌根遮蓋；Ⅲ級：僅見軟腭；Ⅳ級：未見軟腭。選擇Ⅳ級患者，為預(yù)知插管困難，排除標(biāo)準(zhǔn)ASAⅣ級以上，有飽胃或潛在的胃返流，需經(jīng)鼻插管以及不能張口，口咽部腫瘤、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS不能使用肌松藥誘導(dǎo)）等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組插管成功例數(shù)、≥2次操作的成功例數(shù)和插管時間。插管時間為開始操作至完成氣管插管即刻的時間。插管失敗病例（符合下列條件之一）：（1）插管時間＞20 min；（2）更換操作者；（3）使用其他操作器械。術(shù)后隨訪，觀察插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x ± s）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管成功例數(shù)及插管時間比較

A組插管成功率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在插管時間上A組短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而≥2次操作的成功例數(shù)A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有4例插管失敗，后均使用經(jīng)口明視帶管芯鋼絲導(dǎo)管在氣流引導(dǎo)法完成插管。見表1。

表1 兩組患者插管成功例數(shù)、≥2次操作成功例數(shù)和插管時間比較

2.2 并發(fā)癥

兩組患者均未有嚴(yán)重的插管并發(fā)癥發(fā)生。A組出現(xiàn)咽喉痛為10例，B組無咽喉痛發(fā)生。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，麻醉學(xué)專業(yè)發(fā)展也很迅速，逐步與國際麻醉學(xué)專業(yè)接軌，應(yīng)用全身麻醉的方法逐年增加[1]。困難插管約占全麻氣管插管中的2%～3%[2]，困難氣管插管可導(dǎo)致插管期嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停而致腦缺氧死亡，或占麻醉死亡總例數(shù)的30%[3]，對危重患者而言，困難氣道的危害性更不容忽視。據(jù)報道，危重患者因插管困難喉鏡暴露2次以上者，缺氧發(fā)生率高達(dá)70%，明顯高于無插管困難者（11.6%）[4]。以往在臨床上被認(rèn)為較為可靠的診斷體征如肥胖、頸短、舌體肥大、小下頜、頸后仰困難及喉頭位置高等，同樣也存在無明顯判斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。諸多復(fù)雜和不確定的因素使得困難氣道至今未能得到徹底解決。解決困難氣管插管的方法不少，像喉罩通氣道引導(dǎo)插管、光索套管插管逆行引導(dǎo)插管、纖維光導(dǎo)插管等等都可解決困難插管的問題[5]，但筆者認(rèn)為以上插管操作繁雜，還需要一定的設(shè)備條件。本法使用的鋼絲導(dǎo)管較軟，避免了咽喉部損傷，又有氣流引導(dǎo)，提高了成功率，拔管芯時，小C形有利于鋼絲導(dǎo)管順勢進入聲門。而且本法在全麻誘導(dǎo)后進行，患者無清醒插管的巨大痛苦。

目前，新器械、新技術(shù)的發(fā)明和使用，使得原本困難的氣道不再難。但每種技術(shù)都有其不同的特點，只有不斷增加臨床經(jīng)驗，熟練掌握各種方法，才能加以靈活應(yīng)用。本法結(jié)合明視、氣流引導(dǎo)、鋼絲導(dǎo)管于一體，簡單、安全、可靠，不需特殊設(shè)備條件，看似常規(guī)但結(jié)合起來就是一種較為理想的解決困難插管的方法，適用于設(shè)備條件差的醫(yī)院麻醉科。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：928-935.

[2] 寧古貴，古妙寧，袁雨龍，等.纖維插管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（1）：39.

[3] Latto IP，Stacey M，Meckenburg J，et al.Survey of the use of thegum elastic bougie in clinic practice [J].Anaesthesia，2002，57（4）：379-384.

[4] Mort TC.Emergency tracheal intubation：complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J]. Anesth Analg，2004，99：607-613.

[5]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：490.