孫冠男，于 和

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

兒童作為一類特殊人群，正處于生長發(fā)育時期，其身體的組織結(jié)構(gòu)和器官的生理功能還不成熟，用藥隱患和風險比成人大得多。因此，指導兒童安全、有效、合理用藥，是醫(yī)藥工作者一項重要的課題?，F(xiàn)結(jié)合筆者工作中的體會，對醫(yī)院藥師在兒童合理用藥中的作用進行探討。

1 兒童不合理用藥的現(xiàn)狀

研究表明，在兒科臨床用藥中，不合理用藥的比例可達30%以上，存在著多方面的不合理使用現(xiàn)象，主要包括不合理使用抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、維生素和微量元素等［1］。據(jù)2010年來自國家藥物不良反應監(jiān)測機構(gòu)的一份報告顯示［2］，我國兒童用藥不良反應發(fā)生率達到12.9%，其中新生兒為24%，而成人是6.9%。我國每年約有7 000例兒童死于用藥錯誤，多涉及年齡最小、病情危重復雜的患兒，兒童用藥錯誤率在住院病人中約占6%，急診約占10%［3］。另有資料表明，我國現(xiàn)有的約4億14周歲以下兒童中，每年約有3萬名兒童因不合理用藥而導致耳毒性藥物致聾［4］。

筆者對某兒童醫(yī)院的門診處方與合理用藥狀況進行分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)象并不少見，具體情形主要包括以下幾種:

(1)抗生素使用不盡合理。如對2011年5—10月的處方抽樣調(diào)查的結(jié)果表明，抗生素使用率為51.63%，遠高于世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的標準(20.0% ～26.8%)，與僅為 10.4%的發(fā)達國家的抗生素使用率［5］相比存在更大的差距。進一步分析原因，發(fā)現(xiàn)與兒童?？漆t(yī)院本身的特點有關(guān)，許多患兒來院就有高熱或抽搐等癥狀，從患兒家屬角度看，病情顯得較急或較重，許多家長主動要求使用抗菌藥物以求迅速改善病情，醫(yī)師由于擔心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而遷就家長，致使抗菌藥物使用率較高。

(2)注射劑使用率偏高。與抗生素的使用率較高的原因相同，由于兒童患者發(fā)病急、年齡小、依從性差、口服給藥比較困難等因素，某些家長出于希望患兒病情盡快好轉(zhuǎn)的想法而要求醫(yī)師使用注射或輸液治療。另外，兒童發(fā)病初期多進行過自我藥療而癥狀沒有改善甚至有所加重，到醫(yī)院就診時為迅速控制癥狀而使用注射劑。

(3)重復用藥。如有些患兒患多種疾病，在不同科別就診，不同科的醫(yī)生往往開具同一種或同類藥品。另外，在患兒需要應用抗菌藥物治療時，部分醫(yī)生既開具注射劑，同時又給予口服制劑。

(4)劑量使用不正確。醫(yī)生往往根據(jù)患兒的年齡來決定給藥劑量，但有些醫(yī)生對某些藥物不同年齡階段的給藥劑量把握并不準確。另外，有的患兒由于體重較大，單純根據(jù)年齡給藥劑量往往偏小;還有的患兒家屬告訴醫(yī)生的患兒年齡有誤，虛歲周歲不分，因此導致給藥劑量不準確。

(5)感冒、腹瀉等疾病用藥過度。很多感冒、腹瀉患兒家長要求醫(yī)生開新藥、貴藥、進口藥，或中、西藥并用，甚至使用多種抗生素，還要靜脈輸液，導致過度用藥。

(6)兒童用藥成人化。目前臨床使用的兒童制劑，主要有片劑、口服液、顆粒劑等，其中顆粒劑占比例較大，其他劑型均較少，針劑藥品尤為缺少，許多藥物甚至沒有兒童劑型。兒科患者使用片劑或膠囊劑存在一定困難，臨床上往往要將用于成人的劑型進行改變，如將成人規(guī)格的片劑掰開或研成細粉、將膠囊內(nèi)容物倒出、將高濃度靜脈藥物制劑稀釋后使用，某些注射劑用1/4丟掉3/4的情況時有發(fā)生，造成很大浪費。

(7)使用兒童禁用或忌用的藥物。有些醫(yī)生對于兒童不同年齡階段禁用或忌用的藥物了解不足，在處方中開具這些藥物。如給小兒使用氨基糖苷類抗生素，給1歲小兒使用鹽酸洛哌丁胺膠囊，給小兒使用依托紅霉素等。

2 臨床藥師在兒童合理用藥中的作用

發(fā)達國家的實踐表明，臨床藥師走向臨床參與藥物治療對推進合理用藥起到不容忽視的作用。目前，我國臨床藥師也已從調(diào)查臨床用藥和分析處方開始，逐步參與臨床藥物治療。而作為兒科臨床藥師，其知識和能力的要求比普通的臨床藥師更高，在合理用藥中能夠起到的作用也更為顯著。

2.1 深入臨床參與查房或單獨查房 醫(yī)師在查房過程中會對患兒進行全面的檢查并與藥師溝通，臨床藥師也可通過查房向臨床醫(yī)師提供藥品信息。臨床藥師單獨查房可以直接了解患者用藥情況，觀察療效，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。研究表明，藥師參加查房越來越受到臨床歡迎，藥師和醫(yī)師優(yōu)勢互補有利于個體化藥物治療開展。

2.2 提供藥學信息服務和用藥指導 臨床藥師的一項重要職責就是向醫(yī)師、護士、患者等有關(guān)人員提供藥學信息服務，這點對于兒童用藥尤其重要。目前兒童用藥信息存在空白或標識不清，如12歲以下兒童沒有相關(guān)資料等，兒童臨床試驗結(jié)果標識率僅2.1% ，兒童藥代動力學(PK)標識率僅17.3%［3］。因此，臨床藥師應該通過查閱文獻資料或者科研，將有關(guān)兒童藥品的信息及時準確地提供給醫(yī)師、護士和患者家屬等人員。

另外，臨床藥師通過用藥咨詢等形式向患兒家屬進行合理用藥的指導和教育，提高用藥依從性，并指導家長提高對患兒疾病狀況、治療效果和不良反應的觀察水平，及時反饋有關(guān)信息，達到更好的治療效果。

2.3 應用新理論新技術(shù)為臨床合理用藥服務 如治療藥物監(jiān)測(TDM)、群體藥動學(PPK)和藥效學－藥動學－藥物遺傳學(PK－PD－PG)等都給醫(yī)生提供了個體化用藥的有力工具，臨床藥學、臨床藥理學、臨床毒理學、藥物經(jīng)濟學、時辰藥理學、遺傳藥理學和藥物基因組學等都為安全合理用藥提供了科學依據(jù)。臨床藥師應該利用所掌握的這些新理論、新技術(shù)積極為臨床合理用藥服務。

2.4 參與危重患兒的救治和病案討論 臨床藥師參加危重患兒的救治和病案討論不僅要聆聽和學習，還要善于總結(jié)，從藥學角度發(fā)表自己的意見，給藥物治療提出建議。

2.5 開展藥品不良反應監(jiān)測和報告工作 國外的一項藥品不良反應(ADR)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，住院兒童的藥品不良反應發(fā)生率實際約為9.5%，而醫(yī)院的統(tǒng)計僅為1.5%，很多兒童藥品不良反應常被忽視而未呈報［6］。因此臨床藥師在查房、閱讀病歷時應注意了解與收集有關(guān)兒童藥品不良反應情況，對收集到的ADR報告進行因果評定分析，整理統(tǒng)計入檔后，及時向有關(guān)部門或機構(gòu)報告。

3 普通藥師在兒童合理用藥中的作用

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中兒童用藥不合理，主要原因包括醫(yī)生用藥不規(guī)范(13%)、窗口發(fā)藥交代過于簡單(3.2%)等［7］。因此，提高藥師的業(yè)務素質(zhì)能起到預防兒童不合理用藥的作用。概括起來，普通藥師在兒童合理用藥中應做好以下工作。

3.1 認真審核處方，規(guī)范調(diào)劑操作 兒童的生理特點與成人有很大的差異，因此對藥師審核處方也提出了更高要求。要認真審核處方，注意是否存在用藥不正確、不合理、不規(guī)范、超常等問題。如存在以上問題，必須拒絕調(diào)配處方，并與患兒家屬積極溝通，杜絕不合理用藥的發(fā)生。另外，藥師調(diào)劑時要認真執(zhí)行處方管理的相關(guān)制度和技術(shù)操作規(guī)程，防范調(diào)配和發(fā)藥差錯。這是對藥師專業(yè)技能的要求，也是避免風險發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 積極與醫(yī)生、患兒家屬溝通，做好合理用藥知識宣傳 窗口藥師作為醫(yī)生與患兒之間的紐帶，審核處方發(fā)現(xiàn)問題時，應以電話或書面形式及時將糾正和修改建議反饋給醫(yī)生，督促醫(yī)生及時補充或修正醫(yī)囑中的疏漏或不當。另外，藥師要改變過去那種傳統(tǒng)的發(fā)藥模式，積極配合臨床做好藥學服務工作，以預防和減少給藥風險。藥師應定期對兒童不合理用藥處方進行匯總，寫成分析報告刊登在院內(nèi)局域網(wǎng)和《藥訊》上，以便讓醫(yī)生和護士了解學習，以減少用藥錯誤。

3.3 規(guī)范窗口發(fā)藥指導，交代藥物用法用量和注意事項 在家長取藥的短暫交流時間里，藥師應根據(jù)患兒實際情況清楚交代藥品用法用量及注意事項，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，而要使用通俗化的語言，便于患兒家長理解。另外需要注意的是，對患者每一句交代都要有據(jù)可查，這既是對患兒負責，也是對自身的一種保護。

4 加強學習，提高業(yè)務水平與溝通能力

總之，提高兒童合理用藥水平，促進兒童健康成長，是藥師義不容辭的責任。藥師應以高度的責任心和扎實的專業(yè)知識，指導患兒正確使用藥物，最大限度地發(fā)揮藥物療效，及時解決藥物治療中存在的一些問題，從根本上保證兒童合理用藥。要發(fā)揮藥師的作用，更好地促進兒童合理用藥，藥師首先必須具備的是扎實的藥學和臨床藥學專業(yè)知識、熟練的業(yè)務水平、良好的溝通能力。因此，藥師要加強學習，不斷地提高自身各方面的能力和素質(zhì)，提高工作水平，更好地為促進患者合理用藥貢獻力量。

1 孫冠男.采取有效措施，促進兒科合理用藥.天津藥學，2011，23(1):38

2 李秋惠，邱紅，牟蕷，等.論駐店藥師在兒童安全用藥中的作用.中國醫(yī)藥導報，2011，8(18):171

3 王麗.兒童安全合理用藥面臨重大挑戰(zhàn).中國婦幼健康研究，2010，21(2):123

4 李艷敏，孫曉東，李世玲.淺談兒科藥物合理應用的重要性.中國實用醫(yī)藥.2009，(33):73

5 楊敏，曾穎，劉曉綺，等.處方合理性與合理用藥指標間的關(guān)系分析.中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(12):1753

6 Blickstrom M，Mjimdal T，Dahlquist R.Under－reporting of serious adverse drug reactions in Sweden.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2004，13(7):483

7 武振華.合理用藥的關(guān)鍵措施.醫(yī)學信息(上旬刊)，2011，24(7):238