吳瀟哲
(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)
卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是發(fā)生在卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感障礙性疾病,臨床表現(xiàn)除有心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評價過低等精神癥狀外,還包括軀體不適。如疲勞、失眠、頭暈、頭痛、口渴、咽部不適、心悸、胸悶、胃痛、腹脹、食欲不振、性欲減退、大便不調(diào)等。研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的發(fā)生率很高[1],嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量,阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù),增加患者的病死率。本文對卒中后抑郁的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和臨床治療作一綜述。
腦卒中后抑郁癥狀的發(fā)生率占卒中病人的20%~40%[2]。國內(nèi)外研究顯示[3]卒中后3個月抑郁的發(fā)生率為41% ~54%,大部分為輕度抑郁,中、重度抑郁只占9%,卒中后12個月抑郁的發(fā)生率為42% ~56%,高于其他肢體殘疾患者人群抑郁發(fā)生率(15.1%~22.5%),且目前其發(fā)病率呈逐漸增加趨勢[4]。但由于患者來源、評定時間、評定方法不盡相同,其發(fā)生率也有較大的差異。
目前關(guān)于腦卒中后抑郁癥的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確??赡苁歉鞣N因素共同作用的結(jié)果,除了心理、神經(jīng)功能缺損、患者的性格、文化程度外,與病變部位、病程、神經(jīng)功能缺損程度、社會支持程度有明顯的相關(guān)性。
2.1 損害部位 腦卒中后情感障礙與損害部位的關(guān)系可能是最有爭議的領(lǐng)域。腦卒中后無論病理改變發(fā)生在大腦半球的左側(cè)或者是右側(cè),都有可能發(fā)生PSD。多數(shù)學(xué)者[5]研究認(rèn)為,大腦病變的不對稱性與PSD的發(fā)生有關(guān),左側(cè)額葉和基底節(jié)區(qū)損傷抑郁的發(fā)生率更高。左前部小的病灶與后部大的病灶相比較,前者抑郁的發(fā)生率更高、程度更重。Nys等[6]提出靠近左側(cè)額葉的損傷與PSD的嚴(yán)重程度有明顯關(guān)聯(lián),他還指出左側(cè)半球前部的損害特別以累及額葉背外側(cè)者與抑郁的發(fā)生有明顯相關(guān)性。張長青等[7]提出額葉腦梗死患者PSD患病率高于其他部位腦梗死患者,而且在調(diào)整其他因素后,額葉腦梗死患者的PSD患病率仍高于其他部位腦梗死患者。另一項研究發(fā)現(xiàn)[8],PSD具有腦部特定部位損害的特征,主要是額葉/顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)這一環(huán)路,環(huán)路受損可影響睡眠、認(rèn)知、運動、情緒。然而也有研究得出了相反的結(jié)論,認(rèn)為卒中后抑郁與損害部位無相關(guān)性,要明確卒中損害部位與抑郁癥發(fā)生的相互關(guān)系還需要更精確的實證參數(shù)。
2.2 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué) 去甲腎上腺素能及5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元受體位于腦干,其軸突通過丘腦及基底節(jié)然后環(huán)繞胼胝體及放射冠由前向后通過深層皮質(zhì)到達(dá)額葉皮質(zhì),當(dāng)病灶累及以上部位可影響該區(qū)域內(nèi)的NE和5-HT神經(jīng)通路,使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下,從而影響情緒、睡眠、運動、神經(jīng)內(nèi)分泌、認(rèn)知過程及性沖動,卒中灶破壞額葉-顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)這一環(huán)路,損害去甲腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)遞質(zhì)通路可導(dǎo)致抑郁。呂路線等[9]通過檢測發(fā)現(xiàn)PSD組血液和腦脊液中NE、5-HT和高香草酸的含量均低于對照組,進(jìn)一步證實上述觀點。
2.3 心理因素 腦卒中造成軀體損害進(jìn)而導(dǎo)致心理創(chuàng)傷,而心理因素又成為腦卒中后抑郁的致病因素。腦卒中突然發(fā)生,病人難以接受偏癱、失語、喪失生活能力這一現(xiàn)實,心理上不能適應(yīng)軀體的突然變化,從而產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼的情緒。有研究表明社會支持程度與抑郁的嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)。
3.1 藥物治療
3.1.1 單氨氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOIs是較早應(yīng)用于臨床的一類抗抑郁藥,作用機(jī)制可能是通過提高腦內(nèi)生物胺的水平而起作用,常用藥物有苯乙肼、異丙肼、環(huán)丙胺等藥物。由于缺乏選擇性以及對酶的不可逆性抑制,導(dǎo)致MAOIs治療時對肝臟損害和出現(xiàn)高血壓危象等,所以老一代的MAOIs目前已很少使用。新一代單胺氧化酶抑制劑(MAO-B)為可逆性單胺氧化酶A抑制劑,代表藥物是嗎氯貝胺,其不良反應(yīng)少的機(jī)制是它選擇性地作用于 MAO-A,而對MAO-B抑制作用短暫而輕微,不引起高血壓危象,因而對精神運動性遲滯的抑郁癥患者尤其適用。
3.1.2 三環(huán)類藥物(TCAs)TCAs是較早用于治療抑郁癥的藥物,該類藥物常用的有阿米替林、多慮平、丙米嗪等,其作用機(jī)制是阻斷去甲腎上腺素和5-HT的再攝取,增加突觸間的濃度,但安全性低,易中毒導(dǎo)致致死性心律失常,目前臨床應(yīng)用較少。
3.1.3 四環(huán)類抗抑郁劑 在三環(huán)類抗抑郁藥的基礎(chǔ)上開發(fā)的,與三環(huán)類抗抑郁藥相比,安全性有所提高。其代表藥物有麥普替林、米安色林、曲喹酮等,作用機(jī)制各不相同,可有心率減慢、直立性低血壓、輕度抗膽堿功能等不良反應(yīng)。
3.1.4 選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI) 新型抗抑郁藥,代表藥物有舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭。此類藥目前在臨床應(yīng)用較為廣泛,這類藥物作用機(jī)制是控制突觸前膜對5-HT的再吸收,提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙5-HT的濃度,改善抑郁癥狀,還可促進(jìn)5-HT遞質(zhì)的功能,改善神經(jīng)運動。該藥具有每日單次給藥,患者依從性較好和不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,是目前抗抑郁治療的一線藥物。研究顯示抗抑郁劑氟西汀能增加大鼠海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)水平,進(jìn)而有提高神經(jīng)重塑的作用[10]。舍曲林對5-HT選擇性高、作用強(qiáng),與華法林的相互作用小,是老年P(guān)SD患者的首選藥物。
3.1.5 5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRIs)是選擇性的與神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和NE共同起作用的抗抑郁藥。SNRIs能夠阻斷5-HT與NE神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取,同時對組織胺受體、膽堿能受體具有較低的親和力,從而避免了類似三環(huán)類抗抑郁劑引起的不良反應(yīng)。研究證明該類藥物,如文拉法辛[11]起效迅速,同時具有抗焦慮作用,治療PSD安全有效,但常伴有頭昏、惡心、口干、出汗、失眠等不良反應(yīng)。
3.1.6 去甲腎上腺素能和特異性5-HT受體拮抗劑(NaSSAs)NaSSAs為一類新型抗抑郁藥,代表藥物為米氮平,它拮抗NA前膜受體,阻斷負(fù)反饋機(jī)制,促進(jìn)中樞NA釋放,拮抗5-HT后膜受體,增加5-HT的釋放,對重度抑郁和明顯焦慮、激越和睡眠障礙的患者效果好,米氮平與SSRIs相比,對性功能影響小。另外米氮平比氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭起效快,但不宜與乙醇、安定、其他抗抑郁藥聯(lián)用。
3.1.7 其他 5-HT平衡抗抑郁劑(SMA)如曲唑酮,主要用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥[12];NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮,由于其臨床應(yīng)用的安全性和對性功能的影響最小,已經(jīng)被業(yè)內(nèi)專業(yè)人士稱為新五朵金花之一,臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用。在選擇藥物治療PSD時,應(yīng)結(jié)合患者具體情況,注意各種藥物的特征及其不良反應(yīng)。
3.1.8 中藥 卒中后抑郁癥病因病機(jī)變化是極其復(fù)雜多變[13]。主要證候特征是氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)及氣郁化火[14],理氣藥及活血化瘀藥在PSD的治療中發(fā)揮著重要作用??紤]到卒中不管缺血性還是出血性在中醫(yī)均屬于血瘀,因此PSD的治療除了應(yīng)用理氣藥物外,還應(yīng)多注意活血化瘀藥的使用,這也是PSD治療用藥的一個特點。
3.2 非藥物治療
3.2.1 心理疏導(dǎo) 給患者提供充分宣泄的機(jī)會,加強(qiáng)關(guān)懷,幫助其克服抑郁、自卑及焦躁的心理,以利于疾病的早日康復(fù)。
3.2.2 康復(fù)治療 Lai等[15]的研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行循序漸進(jìn)和規(guī)范化的治療性身體鍛煉有助于減輕卒中后的抑郁癥狀,并能改善抑郁患者的生活質(zhì)量。
3.2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS) 利用電子方式重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS),刺激頻率在1 Hz(1次/s),重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀。
總之,PSD已成為急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥,影響神經(jīng)功能的康復(fù),其發(fā)生發(fā)展與神經(jīng)功能缺損評分、個人因素、社會家庭支持系統(tǒng)、病灶部位等有著密切的關(guān)系,應(yīng)盡快進(jìn)行抑郁測評并及時進(jìn)行心理疏導(dǎo),配合治療,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù),提高患者的生存質(zhì)量。
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