孫妍妍

（南開大學(xué)濱海學(xué)院法政學(xué)系，天津 300074）

醫(yī)療糾紛中違約責任和侵權(quán)責任的認定
——醫(yī)療損害責任以醫(yī)療合同成立為前提

孫妍妍

（南開大學(xué)濱海學(xué)院法政學(xué)系，天津 300074）

醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療損害責任糾紛。醫(yī)療損害責任糾紛，是醫(yī)療機構(gòu)為患者實施醫(yī)療行為后，患者有損害而產(chǎn)生的糾紛，它以醫(yī)療服務(wù)合同成立生效為前提，但我國《侵權(quán)責任法》對此并無明確規(guī)定，而主要以責任類型、因果關(guān)系等要件來認定醫(yī)療損害責任，這使法律適用者在司法實踐中可能做出錯誤判斷。文章通過一個急救案件，指出醫(yī)療糾紛中存在的法律問題，并進行分析，提出改善醫(yī)患關(guān)系的舉措。

醫(yī)療服務(wù)合同；醫(yī)療損害責任；醫(yī)療侵權(quán)關(guān)系認定

自從《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《侵權(quán)責任法》）實施以后，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的法律適用上易出現(xiàn)問題。改革前醫(yī)療損害責任制度是三個雙軌制構(gòu)成的二元化醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯救濟體制，改革后的醫(yī)療損害責任制度則為一元化與三類型的醫(yī)療損害責任救濟體制。醫(yī)療行為不是單純的法律行為，其具有專業(yè)技術(shù)性和法律性的雙重屬性。當醫(yī)療行為對患者產(chǎn)生不良影響，無論是當事人、律師，還是法官甚至醫(yī)療機構(gòu)有時都難以判斷其是正常技術(shù)行為產(chǎn)生的結(jié)果，還是由于法律上的過錯行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害。這是因為在醫(yī)療損害賠償?shù)囊蚬P(guān)系認定中，需要考慮單純的醫(yī)療技術(shù)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。而法官通常不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識；就算是對于具備醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)生來說，由于同一個醫(yī)療行為在不同患者身上也可能產(chǎn)生不同后果，所以醫(yī)療損害的因果關(guān)系也不容易確定。一旦就醫(yī)的患者出現(xiàn)損害結(jié)果，很難認定是醫(yī)療行為造成的，還是患者自身的體質(zhì)造成。醫(yī)院或患者都強調(diào)是對方的原因?qū)е聯(lián)p害結(jié)果，這使原本就緊張的醫(yī)患關(guān)系進一步惡化，影響社會和諧與穩(wěn)定。

一、醫(yī)療糾紛案件中的法律難點

案情簡介：王某傍晚突發(fā)心臟病，其女兒撥打120后，被告知因其不在120轄區(qū)內(nèi)，應(yīng)撥打其轄區(qū)醫(yī)院急診室電話6331xxxx。王某女兒撥通電話后，該醫(yī)院當值護士說院里的急救車已全部派出去。在接下來的約一小時內(nèi)，王某女兒又多次撥打該醫(yī)院和120的電話，可惜兩者都表示沒辦法。后來，王某女兒找來110，110民警撥打該醫(yī)院急診電話被告知正好有一輛急救車剛回來，馬上出診。15分鐘后，醫(yī)生到達王某家中，進行了約10分鐘的搶救，王某死亡。

王某家屬起訴醫(yī)院，稱被告醫(yī)院沒有按照國家標準配備足夠的急救車；而且在原告要求派急救車之前，被告存在派車不恰當?shù)男袨?，?dǎo)致真正需要給原告派車時卻無車可派。被告未盡到及時救助義務(wù)，直接導(dǎo)致王某因搶救不及時而死亡。另外，被告使用的急救電話號碼不是規(guī)范要求的120號，屬于違法行為。被告辯稱，急救車配備數(shù)量不足是普遍存在的問題，醫(yī)院本身沒有購置車輛的經(jīng)費來源，所以也不應(yīng)承擔因此造成的損失；而急救電話號碼是由相關(guān)部門直接分配的，醫(yī)院自己不能決定。經(jīng)法庭調(diào)查審理，發(fā)現(xiàn)被告的所有車輛確實在當時都已派出。

在上述醫(yī)療急救的案件中主要存在兩個爭議焦點：第一，對于醫(yī)院急救車數(shù)量配備不達標，和急救電話號碼不是120的問題，被告是否應(yīng)當承擔法律責任？第二，醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系？從法理的角度說，這兩個問題屬于對醫(yī)療糾紛中法律關(guān)系性質(zhì)的判定，和對侵權(quán)構(gòu)成要件中因果關(guān)系的判定。下文將主要圍繞著上述問題，并結(jié)合本案，詳細闡述醫(yī)療糾紛案件中的法律難點。

（一）醫(yī)療糾紛法律關(guān)系具有多樣性

醫(yī)療法律關(guān)系，是指以醫(yī)院與患者之間的權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容，由醫(yī)療法律規(guī)范調(diào)整的法律關(guān)系的總稱。對于醫(yī)療法律關(guān)系的性質(zhì)，不同的學(xué)者有不同看法。有的學(xué)者認為，醫(yī)療法律關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，醫(yī)院與患者形成法律關(guān)系的紐帶是雙方之間簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療服務(wù)合同為民事合同。但有的學(xué)者認為，醫(yī)療法律關(guān)系屬于行政關(guān)系，由于醫(yī)療救治的社會福利性，患者就醫(yī)支付的醫(yī)藥費與醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)之間不是等價交易，雙方的地位也不平等，因此醫(yī)療合同屬于行政合同。除此以外，當醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療行為給患者造成損害結(jié)果時，醫(yī)療機構(gòu)與患者之間又形成了侵權(quán)關(guān)系。以本案為例，基于醫(yī)療機構(gòu)特殊的法律地位和醫(yī)療行為的雙重法律屬性，在一個醫(yī)療糾紛中可能同時存在多種法律關(guān)系，分別為民事合同關(guān)系，行政法律關(guān)系和民事侵權(quán)關(guān)系。

1.醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系界定難

醫(yī)療服務(wù)合同，屬于非典型的合同關(guān)系，是指醫(yī)院對患者提供疾患的診察、治療、護理等醫(yī)療行為，患者支付報酬的合同[1]。筆者認為，在解決醫(yī)療服務(wù)合同糾紛時可以適用《合同法》總則的相關(guān)規(guī)定，同時參考分則中供用電、水、氣、熱力合同。這兩種合同有三點相同的法律特征。

第一，公用性。兩種合同的供應(yīng)人提供的標的物的適用對象都不是社會中的某些特殊階層，而是一般社會公眾。因此，法律要求供應(yīng)人對提出供應(yīng)要求的利用人，一般不得拒絕，除非這種供應(yīng)付出的代價過分高昂，或者不符合安全條件等原因不能供應(yīng)。其目的在于讓社會公眾能夠平等地享有國家的基本資源；第二，公益性。兩種合同的目的都不只是為了讓供應(yīng)方從中獲利,更主要的是滿足社會公眾的生活需求，提高生活水平。國家對這兩類合同供應(yīng)者的收費標準都有一定的限制，不允許私自提高；第三，格式合同。兩種合同都是面向眾多有著相同目的的不特定公眾，供應(yīng)者不可能與相對人一一簽訂合同，而是多采用格式合同。與格式合同相伴產(chǎn)生的公平問題，也是這兩種合同都需要面對的問題。

醫(yī)療服務(wù)合同通常不要求采用書面形式，大多為口頭合同。因此產(chǎn)生了兩種后果：一方面，有的老百姓認為口頭形式的不是合同，不知道醫(yī)患之間存在合同關(guān)系；另一方面，有的法律工作者在界定醫(yī)療服務(wù)合同成立和生效時間的問題上也存在困難。

2.行政法律關(guān)系發(fā)現(xiàn)難

在我國，公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，本案被告屬于公立醫(yī)院，其急救車輛的購置資本一般有兩種：國家衛(wèi)生部和財政部的公共醫(yī)療衛(wèi)生投入或社會慈善捐贈，?？顚Ｓ谩９⑨t(yī)院自身沒有購買急救車的法定義務(wù)。可見，因急救車數(shù)量不足給患者造成損害結(jié)果而產(chǎn)生的糾紛源于行政主體的行政行為不符合法律要求?；颊呷粲挟愖h，應(yīng)當對相關(guān)行政機關(guān)提起行政訴訟，即在患者與行政機關(guān)之間產(chǎn)生行政訴訟法律關(guān)系，而不是患者與醫(yī)院之間的民事糾紛。同理，120電話號碼由國家電信局統(tǒng)一分配，被告醫(yī)院沒有使用120號碼的行為，應(yīng)當由國家相關(guān)行政機關(guān)負責?？梢?，患者若對急救車數(shù)量配備和120號碼使用等問題不滿意，應(yīng)當找當?shù)卣呢斦块T和電信部門解決，雙方之間產(chǎn)生行政法律關(guān)系。

由于國家行政機關(guān)對醫(yī)療機構(gòu)做出的一些行政行為，其終極表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)對患者實施醫(yī)療行為的后果中，因此，患者誤認為應(yīng)將其歸罪于醫(yī)療機構(gòu)，而看不見背后的行政關(guān)系，這對認定醫(yī)院的法律責任是不利的。

3.醫(yī)療損害侵權(quán)關(guān)系認定難

醫(yī)療服務(wù)合同生效后，醫(yī)療機構(gòu)對患者實施醫(yī)療行為，若其醫(yī)療行為給患者造成損害后果，則醫(yī)院可能要承擔醫(yī)療損害責任，即一種侵權(quán)責任。

醫(yī)療糾紛中的侵權(quán)責任與違約責任的關(guān)系是，醫(yī)療損害侵權(quán)責任以醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系成立為前提。從時間上說，醫(yī)療損害侵權(quán)責任產(chǎn)生之前一定存在有效的醫(yī)療服務(wù)合同，這是符合事物發(fā)展的客觀規(guī)律的，是人人都能理解接受的，因此《侵權(quán)責任法》并未明確規(guī)定。這就導(dǎo)致司法實踐中往往忽略了對醫(yī)療合同關(guān)系的認定。

綜上，合同、侵權(quán)和行政三種法律關(guān)系可能同時存在于一個醫(yī)療糾紛案件中，別說當事人，有時連法律工作者都容易忽略對法律關(guān)系性質(zhì)的界定，這不利于司法機關(guān)作出正確的判斷。

（二）醫(yī)療損害責任認定的復(fù)雜性

在《侵權(quán)責任法》實施之前，我國的醫(yī)療損害責任制度是三個雙軌制構(gòu)成的二元化體制。這一體制，根據(jù)不同法律規(guī)范在責任范圍、鑒定機構(gòu)和賠償標準三個方面都存在兩套不同的做法。一旦患者就醫(yī)后出現(xiàn)損害后果，醫(yī)院極力選擇其近親醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療鑒定，適用《醫(yī)療事故處理條例》，以追求最低額賠償甚或不賠①。患者則力圖回避醫(yī)療鑒定而申請法院進行司法鑒定，以便按《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《人賠解釋》）獲得更多的賠償。實踐中一案例是：某醫(yī)院醫(yī)生用導(dǎo)尿管時刺破兩患者的輸尿管，一名患者進行醫(yī)療鑒定按醫(yī)療事故處理，按《醫(yī)療事故處理條例》賠償3萬多元；另一患者選擇司法鑒定，按非醫(yī)療事故處理，根據(jù)《人賠解釋》獲賠14萬余元[2]。如此巨大的差距，使患者極度不信任醫(yī)院甚至法院，進一步惡化醫(yī)患關(guān)系。

為了改變上述情況，《侵權(quán)責任法》本著公平正義和訴訟平等的原則，盡力平衡受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者三方的權(quán)益，以過錯責任原則調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，建立了一個一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責任制度?！肚謾?quán)責任法》不再區(qū)分醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯，廢除兩種鑒定和兩種賠償標準并存的狀況，改為一律使用“醫(yī)療損害責任”，采取司法鑒定，執(zhí)行《人賠解釋》的規(guī)定，從程序上保證公正正義。還將醫(yī)療損害責任分為三類，對不同類型的醫(yī)療損害賠償責任適用不同舉證責任，科學(xué)分配訴訟風險，防止醫(yī)療人員為避免承擔責任而做出過度檢查等不必要的醫(yī)療行為，浪費原本不足的衛(wèi)生資源。

現(xiàn)行的《侵權(quán)責任法》對所有患者予以平等地、充分地保護；同時適當限制醫(yī)療機構(gòu)的損害責任以兼顧全體患者的利益[3]，為醫(yī)療糾紛的處理提供了更為明晰的法律依據(jù)，更容易被醫(yī)患雙方信服。然而，由于醫(yī)療行為的雙重屬性使在對醫(yī)療損害責任構(gòu)成要件認定上又出現(xiàn)以下新問題。

1.醫(yī)療損害責任類型的判斷

我國《侵權(quán)責任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任包括醫(yī)療倫理損害責任、醫(yī)療技術(shù)損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任三類。醫(yī)療倫理損害責任，是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的要求，違背告知或保密義務(wù)，造成患者人身損害或其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責任②。醫(yī)療技術(shù)損害責任，是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當時醫(yī)療水平的技術(shù)過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責任③。醫(yī)療產(chǎn)品損害責任，是指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療過程中使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成患者人身損害，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)承擔的醫(yī)療損害責任④。醫(yī)療產(chǎn)品損害責任糾紛屬于“產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償糾紛”，調(diào)整它的法律依據(jù)是《侵權(quán)責任法》和《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》，醫(yī)務(wù)人員作為不合格產(chǎn)品銷售者應(yīng)承擔連帶責任。

在本案中，原告訴稱被告在醫(yī)療活動中未及時地履行派急救車出診的義務(wù)，雙方之間的醫(yī)療糾紛無法歸于以上醫(yī)療損害責任類型中的任何一種。根據(jù)侵權(quán)之債為法定之債的法學(xué)理論，筆者認為，本案中的醫(yī)療糾紛不是侵權(quán)糾紛。但若僅憑此就得出結(jié)論，還為時尚早，下文中將有更多的相關(guān)論證。

2.因果關(guān)系規(guī)則的使用

現(xiàn)行《侵權(quán)責任法》中規(guī)定，醫(yī)療損害責任中因果關(guān)系一律由原告舉證。判斷因果關(guān)系有四個規(guī)則，包括直接原因規(guī)則、相當因果關(guān)系規(guī)則、推定因果關(guān)系規(guī)則和法律原因規(guī)則。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》），醫(yī)療侵權(quán)責任實行因果關(guān)系推定⑤。推定因果關(guān)系，也稱“優(yōu)勢證據(jù)”，是指在公害案件訴訟中，原告證明原因行為與損害后果之間存在因果關(guān)系的蓋然性即可，被告若不能反證或反證不成立，則法官可確認因果關(guān)系成立。因果關(guān)系規(guī)則的基本要旨是保護弱者，因此對其適用范圍必須有法律的明確規(guī)定。本案的原告只要通過司法鑒定證明自己就醫(yī)期間受到的損害與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系的可能性即可，不必證明醫(yī)療行為與損害后果確實有因果關(guān)系。

但即便法律規(guī)定傾向于保護醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢一方的患者，可是患者舉證的前提也是必須經(jīng)過司法鑒定，對于患者來說，舉證的路仍然艱難。

3.對過錯行為的舉證責任分配

在醫(yī)療損害責任中，對于過錯行為的舉證責任負擔問題，《侵權(quán)責任法》改變了原先《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于在醫(yī)療損害中一律由被告證明自己沒有過錯的做法，舉證責任的分配根據(jù)不同醫(yī)療損害責任類型而有所區(qū)別。具體來說，醫(yī)療損害賠償責任的歸責原則一般為過錯責任原則，由原告證明被告有過錯⑥。但在醫(yī)療技術(shù)損害責任認定中，如果醫(yī)療機構(gòu)有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定等行為，推定其有過錯，即適用過錯推定原則，由被告證明自己沒有過錯⑦。

本案中，由于無法確定醫(yī)療損害責任類型，導(dǎo)致無法確定對于醫(yī)院急救車配置數(shù)量不達標是否有過錯的問題，到底應(yīng)當由誰來承擔舉證責任。

由此可見，按照《侵權(quán)責任法》的規(guī)定對醫(yī)療損害責任類型的判斷，不僅推導(dǎo)過程比較復(fù)雜，而且不確定因素較多，容易出錯。

二、現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)認定方法的弊端

在認定醫(yī)療侵權(quán)關(guān)系的任何一個環(huán)節(jié)，一旦出錯就可能導(dǎo)致錯誤的判決結(jié)果，并易引發(fā)下列問題：

（一）惡化醫(yī)患關(guān)系

在上述認定侵權(quán)的方法中，不乏《侵權(quán)責任法》新規(guī)定的內(nèi)容，司法機關(guān)在適用時難免遇到新問題。無論判決結(jié)果如何，都可能引起當事人的不滿，甚至是社會公眾的不滿，進一步惡化醫(yī)患關(guān)系。

（二）《侵權(quán)責任法》第58條規(guī)定的適用過錯推定的情形易引發(fā)爭議

《侵權(quán)責任法》第58條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定等行為的，則推定其有過錯。民事違法行為，是指違反法律強制性規(guī)范的行為。該條雖然沒有做此解釋，但作為一個公認的法理，法律工作者在法律適用時應(yīng)當明確。在本案中，原告認為被告違反了《急救意見》的規(guī)定，在急救車配備數(shù)量上未達標，應(yīng)當推定被告有過錯。但《急救意見》或其他法律中并沒有說急救車數(shù)量不達標的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當被強制撤銷?？梢?，上述規(guī)定不一定是法律強制性規(guī)范，而可能只是對急救站車輛編制的指導(dǎo)性意見。本案被告違反此行政法規(guī)的行為也不一定屬于《侵權(quán)責任法》第58條中的民事違法行為。

（三）因果關(guān)系的認定具有復(fù)雜性和主觀性，當事人不容易信服

雖然《侵權(quán)責任法》規(guī)定關(guān)于醫(yī)療糾紛的鑒定不再由醫(yī)學(xué)會實施，而改為一律進行司法鑒定，但由于醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系受到患者個體差異的影響，實難統(tǒng)一客觀標準。同樣的醫(yī)療行為應(yīng)用在患者甲身上的結(jié)果，與應(yīng)用在患者乙身上的結(jié)果可能截然不同。加之，司法鑒定者的醫(yī)學(xué)鑒定水平參差不齊，這些都可能影響鑒定結(jié)論。在這種情況下，即便王某案中的原告對因果關(guān)系進行了舉證，仍有可能出現(xiàn)鑒定結(jié)果對其不利，申請鑒定人不信服等情況。這些情況從而增加上訴案件的數(shù)量。

三、厘清醫(yī)療糾紛中的法律難點問題

（一）醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系

1.合同關(guān)系成立是構(gòu)成侵權(quán)責任的前提

患者出現(xiàn)損害后果所引發(fā)的糾紛不一定都是侵權(quán)糾紛。醫(yī)療機構(gòu)與患者之間首先應(yīng)形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。若醫(yī)院的醫(yī)療行為給患者造成損害結(jié)果，始構(gòu)成醫(yī)療損害的侵權(quán)責任。如果患者損害后果發(fā)生時，醫(yī)療服務(wù)合同尚未成立，那么醫(yī)院與患者之間不產(chǎn)生醫(yī)療損害責任的侵權(quán)關(guān)系。

2.違反醫(yī)療服務(wù)合同的責任及免責

依上文中對醫(yī)療服務(wù)合同概念和特征的闡述可知，當患者主張與醫(yī)院簽訂合同時，醫(yī)院負有強制訂約的法定義務(wù)，若不履行義務(wù)則承擔違約責任。但不可抗力情形下，醫(yī)院可免責。在本案中，自患者家屬向醫(yī)院急救中心打電話求救時起，由于醫(yī)院有法定及時派出急救車和急救醫(yī)生對患者進行救治的義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便成立生效。醫(yī)院未及時派車則屬于違約，依法應(yīng)承擔違約責任，除非有不可抗力等。

本案中，急救車數(shù)量不足導(dǎo)致醫(yī)院未及時履行訂約的義務(wù)，延時派車，給患者造成損害后果，醫(yī)院本來應(yīng)當承擔違約責任。但急救車數(shù)量不足對醫(yī)院來說屬于不可抗力。急救機構(gòu)的急救車輛一般都由政府出資購買或者由社會慈善捐贈，?？顚Ｓ?，醫(yī)院不負有購置急救車的法定義務(wù)。雖然醫(yī)院能夠預(yù)見也應(yīng)當預(yù)見現(xiàn)有的急救車無法滿足轄區(qū)的需求，卻也無法克服或解決這一客觀問題。只要醫(yī)院在患者家屬打來電話要求派車時，及時準確地將車輛暫時不足的信息告知，那么就可以免除因不履行強制訂約義務(wù)而應(yīng)承擔的違約責任。本案中原被告的糾紛緣由主要是醫(yī)院沒有及時派車對患者進行救治，由于該糾紛發(fā)生時醫(yī)院與患者之間不存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，因此醫(yī)院尚未實施醫(yī)療行為，不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

（二）區(qū)分民事法律關(guān)系與行政法律關(guān)系

本案原告以被告急救電話號碼不規(guī)范為由，請求被告承擔醫(yī)療損害賠償責任是沒有法律依據(jù)的。因為，急救電話號碼的分配屬于行政行為，行為主體不是醫(yī)院。如果該行政行為給民事主體造成損害則應(yīng)當提起行政訴訟，而不能在對醫(yī)院的民事訴訟中解決。

（三）綜合性醫(yī)院不是急救中心

本案原告認為被告違反了《急救意見》中“急救站車輛編制可按城市人員，每十萬人配置一輛救護車”的規(guī)定，卻忽略了該規(guī)定針對的主體是急救站。而被告系綜合性醫(yī)院，其性質(zhì)與急救站不同。1994年國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定：我國醫(yī)療機構(gòu)分為兩類，一類是具有法人資格的醫(yī)療機構(gòu)，包括各級各類醫(yī)院、衛(wèi)生院、保健院、療養(yǎng)院和門診部；另一類是不具備法人資格的各類診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)所、急救站、護理站等⑧。通過該分類，可以看出醫(yī)院和急救站不屬于同一類主體。

綜上所述，本案中，原告主張被告不及時派車的行導(dǎo)致患者的損害后果，是由于醫(yī)療機構(gòu)未履行強制締約的法律義務(wù)，屬于違約行為。雖然醫(yī)院違約是由行政機關(guān)配備車輛數(shù)量不足、分配電話號碼不規(guī)范等引起的，不是醫(yī)院的過錯，但由于違約責任的規(guī)則原則為無過錯責任原則，因此，醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)當對患者承擔違約責任。不過，本案中醫(yī)院可以依據(jù)不可抗力而免責。

如果在類似的醫(yī)患糾紛中，不存在不可抗力的情形，那么醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對患者承擔違約責任，而非侵權(quán)責任。醫(yī)療機構(gòu)在賠償完患者后，可以就自己的損失向有關(guān)政府部門追償。采取該方法分析本案，觀點明確、有法可依，容易使當事人信服，明顯優(yōu)于以侵權(quán)責任構(gòu)成要件進行分析之方法。

四、完善急救糾紛中患者權(quán)益保護的途徑

在本案中，由于不可抗力，原告的損失難以得到賠償，這一結(jié)果可能會深深傷害社會公眾。在醫(yī)療服務(wù)合同中，患者屬于弱勢群體，法律對患者的保護尚且不足，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因之一?，F(xiàn)實生活中，由于醫(yī)療經(jīng)費，道路環(huán)境等因素，急救車無法及時到達的現(xiàn)象時有發(fā)生，據(jù)報道，2005年上海市金山區(qū)也發(fā)生過急救車無法及時趕到，患者錯過救治時機造成損害的案例[5]。當患者試圖通過訴訟途徑向急救機構(gòu)索賠時，法律關(guān)系、因果關(guān)系及證據(jù)等又成為普通老百姓難以理解、更乏力解決的問題。這容易給公眾留下法律無法保護老百姓合法權(quán)益的印象，引發(fā)社會矛盾。要改善醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的關(guān)系，就要從法律政策等方面加強對患者一方的保護，筆者建議從以下幾個方面完善急救制度及相關(guān)政策法規(guī)。

（一）放開急救業(yè)務(wù)管理，允許民間資本進入

既然在現(xiàn)階段，國家沒有足夠的資金保障居民享受急救醫(yī)療，那么可以鼓勵民間資本經(jīng)營急救業(yè)務(wù)。這樣做既可以促進民間資本的利用，又可以為社會謀福利。但考慮到急救業(yè)務(wù)的公益性，所以國家在允許私人經(jīng)營的同時，必須把好關(guān)，制定高準入門檻，嚴格監(jiān)管，一旦出現(xiàn)問題應(yīng)嚴懲。

（二）設(shè)立基金幫助受損害患者

急救不是免費的，也不能免費。各地方政府可以根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平，制定急救車使用物價標準，允許一定的利益空間存在。將急救業(yè)務(wù)產(chǎn)生的一部分利益拿出來，設(shè)立一個急救基金組織，專門對急救派車不及時或不能派車等原因給患者造成的損害進行經(jīng)濟幫助。

（三）道路規(guī)章保證急救暢通無阻

道路上的車輛應(yīng)當給正在執(zhí)行急救任務(wù)的急救車讓行，這不僅是法律規(guī)定的，也是社會公眾普遍認可的公德。但由于近幾年機動車輛猛增，道路水泄不通、無路可讓的情形常有，道路管理部門應(yīng)當制定可行、有效的方法，優(yōu)先保證急救車輛的暢通行駛。例如，交管部門實施監(jiān)控，指揮急救車輛的通行。

綜上所述，處理醫(yī)療糾紛案件時，首先要注意梳理當事人之間的法律關(guān)系，不同的法律關(guān)系適用不同的法律規(guī)范進行處理。其次，醫(yī)療保險是我國社會保障體系的基本組成部分，然而我們的醫(yī)保體系尚不健全。雖然完善醫(yī)保體系不是一朝一夕之事，但法律和社會各方面，應(yīng)當在保護醫(yī)患關(guān)系中的弱勢一方，即患者時，逐步地、適當?shù)丶訌姳Ｗo力度。

注 釋：

①《醫(yī)療事故處理條例》第49條第2款。

②《侵權(quán)責任法》第55條。

③《侵權(quán)責任法》第57和第58條。

④《侵權(quán)責任法》第59條。

⑤《證據(jù)規(guī)定》第4條第8項。

⑥《侵權(quán)責任法》第54條。

⑦《侵權(quán)責任法》第58條。

⑧《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理條例實施細則》第3條。

[1]楊立新.疑難民事糾紛司法對策（第二集）[M].吉林：吉林人民出版社，1994.138.

[2]楊元祿.醫(yī)療糾紛陷入‘雙軌’尷尬[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005，（1）.

[3]楊立新.醫(yī)療過失損害賠償責任的適當限制原則[J].政法論叢，2008，（6）.

[4]崔建遠.合同法（第四版）[M].北京：法律出版社，2008.289-290.

[5]佚名，上?！?20”延誤急救索賠案判決[DB/OL].百度網(wǎng).http：//baike.baidu.com/view/1454327.htm?goodtaglemma.2011-06-17.

Identification of Liability of Contract Breaching and Tort Liability in M edical Disputes——Medical Damage Liability on Basisof Lawful Medical Contract'sExsisting

SUNYan-yan
（Department of Law and Politics,Binhai College of Nankai University,Tianjin 300074,China）

Medicaldisputes include the dispute ofmedical contractservice and dispute ofmedical liability for damage.The latter one is due to the damageswhich broughtbymedical institution'smedical treatment for the patients.It is based on the existing and validity of themedical contract.However,there is no clear provisions for that in the"Law of Tort Liability"in China and the tort law determinesmedical damages according to liability typesand casual relationswhichmay lead towrongful judgmentsby law users in practice.From a case ofmedical emergence,this paper points out legal problems inmedical disputes,give anylasis and argues the methods forbettering the relationsbetween patientsand hospital.

contractofmedicalservice;medical liability for damage;identification ofmedical torts

張 穎）

D923.6 < class="emphasis_bold">文獻標識碼：A

A

1674-828X（2012）03-0106-05

2012-05-09

孫妍妍（1981-），女，湖北宜昌人，南開大學(xué)濱海學(xué)院法政學(xué)系講師，主要從事合同法和知識產(chǎn)權(quán)法學(xué)研究。

·立法建議·