閆英杰,程戰(zhàn)偉,閆韶華,馮凱

(陜西省富平縣朱老二骨傷醫(yī)院骨一科,陜西富平 711700)

隨著對髖臼骨折的深入研究,治療效果不斷提高,解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定已經(jīng)成為評價手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。涉及髖臼四邊體骨折多系 Letournel分類中的復(fù)雜骨折。自2006年 5月至 2011年 4月,我科采用骨盆重建鋼板結(jié)合拉力螺釘內(nèi)固定治療24例涉及四邊體的髖臼骨折,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例,其中男17例,女7例;年齡18～59歲,平均 38.5歲。致傷原因：車禍傷 14例,高處墜落傷8例,重物砸傷1例,擠壓傷1例。合并休克6例,合并膀胱損傷 2例、尿道損傷 1例,合并股骨頭中心脫位3例,股骨頸骨折2例,肩關(guān)節(jié)脫位合并臂叢神經(jīng)損傷1例,橈骨頭骨折1例。骨折類型按照Letournel-Judet分類法,后柱骨折2例,后柱伴后壁骨折2例,橫形骨折3例,“T”形骨折3例,前柱伴后半橫形骨折 2例,雙柱骨折12例。所有患者均行骨盆前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線拍片。全部病例均行 CT三維重建檢查,明確髖臼骨折的類型、部位、頭臼嵌入碎骨片等情況[1]。從不同的方位了解骨折的部位及移位情況,幫助術(shù)前制定精確的手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法 以髖臼雙柱骨折為例,取患側(cè)在上的“漂浮”體位。采用前后聯(lián)合入路,即前側(cè)的髂腹股溝入路加后側(cè)的Kocher-Langenbeck入路。髂腹股溝入路：切口自髂嵴中后1/3至恥骨聯(lián)合上2 cm處,逐層切開,分窗暴露。外側(cè)窗口顯露髂骨內(nèi)側(cè)面、骶髂關(guān)節(jié)前方及部分骨盆界線,中間窗口顯露髖臼前壁及四邊體,內(nèi)側(cè)窗口顯露恥骨上支、閉孔及恥骨聯(lián)合。在手術(shù)顯露過程中注意仔細分離髂外血管與閉孔血管之間的“死亡冠”,避免損傷,防止出現(xiàn)術(shù)中難以控制的大出血。Kocher-Langenbeck入路：切口自髂后上棘外下方,經(jīng)過股骨大粗隆向下達股骨近端。通過此切口顯露坐骨大切跡至坐骨結(jié)節(jié)整個后柱及后壁。骨折端充分顯露后利用骨盆復(fù)位器械結(jié)合旋轉(zhuǎn)、提拉、鉗夾、頂壓及雙螺釘技術(shù)等各種復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折端。采用髂恥柱“L”形骨盆重建鋼板,利用其彎曲部分阻擋四邊體骨折移位,并結(jié)合拉力螺釘(螺釘尖朝向坐骨棘方向、平行于四邊體固定向內(nèi)上移位的后柱四邊體骨折)。后入路者沿坐骨大切跡放置髂坐柱骨盆后柱或后壁重建鋼板固定后柱,使髖臼四邊體骨折得到鋼板及螺釘?shù)碾p重固定,從而維持骨折解剖復(fù)位,做到堅強內(nèi)固定,早期功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口負壓引流24～48h,3～4d后可練習(xí)坐位及被動活動關(guān)節(jié),也可用CPM練習(xí)患肢肌肉等長收縮活動,對于臼底粉碎合并股骨頭中心脫位者維持牽引制動 3周。皮下注射低分子肝素等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。4周后可起床,扶雙拐下地,3個月骨折愈合后逐步負重行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后復(fù)查X線片,復(fù)位質(zhì)量參照Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[2],解剖復(fù)位(移位小于1 mm)13例,良好(移位1～3mm)8例,差(移位大于3mm)3例,復(fù)位優(yōu)良率87.5%。本組患者全部獲得隨訪,時間6～36個月,平均 21個月。臨床療效按照改良后的Modified d′Aubigne and Postel髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu)13例,良 6例,可3例,差2例,優(yōu)良率79.16%。前路手術(shù)淋巴漏合并深部感染1例,經(jīng)清創(chuàng)灌洗引流延期閉合傷口愈合。后期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎2例,股骨頭缺血壞死2例,患者合并股骨頭中心性脫位延遲復(fù)位被認為是股骨頭缺血性壞死的主要原因[4],后入路Ⅰ～Ⅱ度異位骨化 3例。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 前柱伴后半橫形骨折術(shù)前CT三維重建

圖2 前柱伴后半橫形骨折術(shù)前X線片

圖3 前柱伴后半橫形骨折術(shù)后X線片

圖4 雙柱骨折術(shù)前CT三維重建

圖5 雙柱骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 深刻認識髖臼四邊體 根據(jù) Judet-Letournet提出的二柱概念[5],將髖臼臨近結(jié)構(gòu)劃分為前柱、后柱。前柱(即髂恥柱)由髂嵴前上方斜向前內(nèi)下方,經(jīng)恥骨支止于恥骨聯(lián)合,分髂骨部、髂臼部、恥骨部三段。后柱(即髂坐柱)由坐骨大切跡經(jīng)髖臼中心至坐骨結(jié)節(jié),包括坐骨的垂直部分及坐骨上方的髂骨。后柱內(nèi)側(cè)面由坐骨體內(nèi)側(cè)的四邊形區(qū)域構(gòu)成,稱四邊體。髖臼前后兩柱呈60°相交,形成一拱形結(jié)構(gòu),由髂骨下部構(gòu)成,橫跨于前后兩柱之間,是髖臼主要負重區(qū),稱臼頂又稱負重頂。Judet-Letournel分類中,除單純前壁骨折或后壁骨折外,其他類型骨折均可涉及髖臼四邊體。四邊體骨折塊多向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)移位,股骨頭呈中心性脫位。髖臼骨折手術(shù)治療目的在于解剖修復(fù)髖臼頂及其下方的股骨頭同心圓復(fù)位,復(fù)位的質(zhì)量決定著手術(shù)治療的效果。

3.2 手術(shù)入路的選擇 涉及四邊體的髖臼骨折的復(fù)位效果首先取決于顯露是否充分。傳統(tǒng)的髂腹股溝入路可以顯露處理幾乎所有的髖臼骨折及股骨頭中心脫位,包括前柱及前壁、前柱加后半橫(但主要用于前柱與前壁)“T”形與橫形骨折,可顯露髖臼內(nèi)側(cè)面的四邊體、骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合,但是后柱及后壁顯露不好。Kocher-langenbeck入路主要用于后柱與后壁骨折、橫形骨折加后壁以及某些“T”形骨折,可以良好的顯露后柱及后壁,沿坐骨大切跡可以有限顯露四邊體,但對前柱及前壁顯露欠佳。前后聯(lián)合入路可以同時顯露髖臼的各個區(qū)域,從不同的角度顯露四邊體,有利于四邊體骨折的復(fù)位及內(nèi)固定。前后聯(lián)合入路可以減少對骨膜的剝離及髖臼周圍肌肉的損傷,術(shù)中出血量少,減少了術(shù)后異位骨化的發(fā)生。

3.3 術(shù)中復(fù)位技術(shù) 涉及髖臼四邊體骨折合并股骨頭中心脫位是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因此治療的關(guān)鍵是良好地復(fù)位。應(yīng)當(dāng)遵守Letournel三原則：a)熟知髖臼各部的解剖。b)了解并能區(qū)分 Letournel關(guān)于髖臼骨折的分型和骨折移位特點。c)能做到對骨折良好的復(fù)位和固定。復(fù)位固定的程序是先前柱后后柱,后柱加后壁者先后柱后后壁,粉碎與不粉碎者先固定不粉碎骨折。涉及髖臼四邊體的骨折由于其位置較深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中清楚顯露直視四邊體骨折較困難,加上局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)菲薄,導(dǎo)致四邊體骨折復(fù)位及有效固定更加困難。固定材料通常選用重建鋼板加螺釘[6]。

3.3.1 前路手術(shù) 通常前壁及前柱骨折的典型表現(xiàn)如下：始于髂前下棘到髂恥隆起的前壁骨折塊多向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位,導(dǎo)致前柱縮短和外旋移位。四邊體骨折塊多向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)移位,股骨頭呈中心性脫位。復(fù)位時需要縱向強力牽引,首先將移位的髂骨翼骨折復(fù)位,骨盆重建鋼板固定,然后將前壁骨折塊與前柱骨折復(fù)位,將髂恥柱“L”形骨盆重建鋼板預(yù)彎,一端固定在恥骨支的后內(nèi)側(cè),越過髖臼前壁內(nèi)緣,近端達到骶髂關(guān)節(jié)的髂骨內(nèi)緣。髂窩中央?yún)^(qū)域(髂恥隆起的前緣到髂前下棘的前緣)避免螺釘固定。最后復(fù)位向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位的四邊體骨折塊,復(fù)位鉗的一齒置于髂前下棘的后外側(cè)髂骨外側(cè)面,另一齒置于四邊形板,通過鉗夾、旋轉(zhuǎn)等復(fù)位技術(shù),使后柱(四邊體骨折塊)靠向前柱與前壁骨折塊復(fù)位,用手觸摸四邊體表面平整情況來判斷骨折是否復(fù)位。擰緊髂恥柱鋼板螺釘后會對其產(chǎn)生鉗夾效應(yīng),利用鋼板阻擋骨折塊移位。從前壁的外表面或鋼板螺釘孔鉆孔,指向坐骨棘,鉆孔后證實釘?shù)浪闹芫鶠楣琴|(zhì)并擰入適宜長度的拉力螺釘。注意避免螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi),螺釘平行于四邊形板可以防止穿透關(guān)節(jié)。如果四邊體是一個游離的粉碎骨片或是粉碎性的,有時螺釘會靠近關(guān)節(jié)窩。陸愛清等[7]通過生物力學(xué)研究證實,運用拉力螺釘結(jié)合骨盆重建鋼板內(nèi)固定治療髖臼骨折具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性。

3.3.2 后路手術(shù) 清楚顯露坐骨大切跡,將 1枚 Schanz螺釘擰入坐骨結(jié)節(jié),利用手柄糾正向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的后柱骨塊,由于骨折線經(jīng)過四邊體,通過坐骨大切跡用手指觸摸骨折線,檢查是否復(fù)位(從后方進路成功的固定該類型骨折,取決于醫(yī)生是否能夠經(jīng)坐骨大切跡觸摸到前柱和垂直的骨折線)。采用“雙釘”復(fù)位技術(shù),結(jié)合搖擺扭轉(zhuǎn)復(fù)位鉗使其獲得最終的滿意復(fù)位。骨折復(fù)位后將骨盆后柱重建鋼板按表面形態(tài)預(yù)彎,沿坐骨大切跡放置,螺釘固定。

3.4 筆者的幾點體會 a)后路手術(shù)操作時屈膝、伸髖,以放松坐骨神經(jīng)牽拉,注意保護坐骨大切跡處的臀上動脈,損傷后斷端回縮到盆腔,形成難以控制的大出血。同時注意不要切斷股方肌,不要損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的升支,以免造成股骨頭血供障礙。b)前路手術(shù)屈髖、屈膝,以放松股神經(jīng)、股血管的牽拉。游離股血管時,盡量保持血管鞘完整,避免損傷淋巴組織,防止出現(xiàn)淋巴漏。由內(nèi)向外逆行打開骨盆內(nèi)側(cè)三個窗口,可以明顯減少出血量。c)熟練掌握骨折分型及移位特點,重視關(guān)節(jié)外骨折的滿意復(fù)位,重視糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位,對前柱或后柱的旋轉(zhuǎn)移位必須加以糾正,否則髖臼關(guān)節(jié)面難以解剖復(fù)位。手術(shù)中靈活應(yīng)用各種復(fù)位器械,采用旋轉(zhuǎn)、提拉、鉗夾、頂壓及雙螺釘?shù)雀鞣N復(fù)位技術(shù),按照骨折復(fù)位順序進行復(fù)位,可以取得事半功倍的效果。d)關(guān)閉切口前用手指沿四邊體表面,或者經(jīng)坐骨大切跡觸摸前后柱,確保滿意復(fù)位,將手指置于四邊體表面,活動髖關(guān)節(jié),探明有無捻挫感。如果有說明關(guān)節(jié)內(nèi)有殘留骨片或內(nèi)固定物,應(yīng)及時處理。

[1] 徐世紅,陳振強,孫占勝,等.手術(shù)治療嚴重復(fù)雜髖臼骨折 78例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12)：965.

[2] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fracture [J].Clin Orthop,1988(230)：83-97.

[3] Merle d′Aubigne R,Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1954,36(3)：451-475.

[4] 孫俊英,洪天祿,唐天駟,等.影響移位髖臼骨折手術(shù)質(zhì)量的若干因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2)：77-79.

[6] 羅文正,唐新文,呂華,等.復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)入路與內(nèi)固定方法的選擇[J].臨床骨科雜志,2005,8(6)：530-532.

[7] 陸愛清,孫俊英,董天華,等.髖臼橫形骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的生物力學(xué)評估 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6 (2)：174-176.