朱慶偉 陳艷

（1鄂州市中心醫(yī)院 湖北鄂州 436000；2武漢市八醫(yī)院 湖北武漢 430010）

環(huán)狀混合痔是肛腸科常見病與多發(fā)病之一，目前手術(shù)方式很多，各有利弊，筆者于2009年1月至2010年6月采用分段外剝內(nèi)扎加原位皮瓣留置術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年1月至2010年6月住院手術(shù)患者212例，隨機(jī)分為兩組，治療組男65例，女43例，年齡25～70歲，平均46歲，病程2～50年，平均25年。對照組男63例，女41例，年齡21～68歲，平均45歲，病程3～50年，平均26年。兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有納入病例診斷均符合“痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”［1］中混合痔嚴(yán)重呈環(huán)狀脫出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：痔合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；精神病患者；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者。

1.3 治療方法 手術(shù)前晚行清潔灌腸，術(shù)晨禁食水。術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g。治療組采用分段外剝內(nèi)扎加原位皮瓣留置術(shù)治療：患者取膝胸位，骶管麻醉，待肛管松弛后，常規(guī)消毒鋪巾，查清痔核數(shù)目、大小、形態(tài)及分布，合理設(shè)計(jì)切口。先以一把組織鉗將內(nèi)痔提起，再用另一把組織鉗將該痔核外側(cè)皮膚提起，并在此肛緣旁開1.5～2cm痔體部做一“V”形切口，至肛緣改縱行切口至齒線，銳性及鈍性剝離曲張的靜脈團(tuán)及增生的結(jié)締組織，雙10號線結(jié)扎內(nèi)痔區(qū)。再以組織鉗鉗夾原位皮瓣，視其張力外翻皮瓣，清理皮瓣下方痔組織，修剪多余的皮瓣及皮贅，以小圓針1號絲線行留置皮瓣兩側(cè)的鎖邊縫合至肛緣。對于外痔區(qū)冗長的皮瓣或贅皮，視皮瓣張力，于近齒線處橫行切除部分皮橋，以小圓針1號絲線提起修剪后的皮橋與齒狀線外黏膜行對位間斷縫合。要求縫合后的皮瓣既可平整覆蓋組織，又不至張力過大。同法處理其他部位的痔組織（一般選擇4～6個(gè)手術(shù)切口），剪除結(jié)扎線上痔組織，檢查創(chuàng)面，縫扎或壓迫止血，術(shù)畢常規(guī)止痛栓、肛泰栓、凡士林紗條納肛，塔形紗布加壓包扎固定。對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療。術(shù)后控制排便24h，便后給予中藥熏洗坐浴，每日1次。坐浴后肛泰栓1枚塞肛，創(chuàng)面外涂肛泰軟膏，無菌紗布包扎。術(shù)后第7d拆線。常規(guī)使用抗生素5d，止血針3d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局［2］擬定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮?。晃从喊Y狀、體征均無變化。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組療效；術(shù)后傷口愈合時(shí)間、疼痛指數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、水腫、黏膜外翻、痔核及贅皮殘留、肛門狹窄、腸液外溢等。術(shù)后疼痛指數(shù)評價(jià)：術(shù)后疼痛但無需另服止痛藥記0分，疼痛但服一般止痛藥可緩解記1分，疼痛重需使用杜冷丁類藥物記3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療組108例，痊愈105例，有效3例，未愈0例，治愈率97.2%；對照組104例，痊愈63例，有效41例，未愈0例治愈率60.6%；治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組術(shù)后傷口愈合時(shí)間、疼痛指數(shù)及并發(fā)癥比較 與對照組比較，治療組傷口平均愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛指數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。兩組在術(shù)后出血、肛門水腫、黏膜外翻、痔核及贅皮殘留、肛門狹窄、腸液外溢等并發(fā)癥方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肛門水腫的發(fā)生率，治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。經(jīng)隨訪2年，治療組無1例復(fù)發(fā)，對照組5例復(fù)發(fā)。

表1 兩組術(shù)后傷口愈合時(shí)間、疼痛指數(shù)比較（）

表1 兩組術(shù)后傷口愈合時(shí)間、疼痛指數(shù)比較（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別 傷口愈合時(shí)間（天） 術(shù)后疼痛指數(shù)治療組（n＝108） 15.4±4.3＊ 1.5±0.7＊對照組（n＝104）21.2±7.8 2.8±0.4

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討 論

環(huán)狀混合痔一直是肛腸科難治性疾病之一，在治療上，若徹底切除痔組織，則可能導(dǎo)致肛門失禁或狹窄等并發(fā)癥；若保留肛管上皮，則可能遺留癥狀性痔組織切除不盡。臨床上二者常常難以兼顧。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)因其經(jīng)典一直是混合痔手術(shù)治療的主要方式，但該術(shù)式在治療中一次最多切除3個(gè)痔塊，在切除的3個(gè)母痔創(chuàng)面間需要保留一定的黏膜橋，否則易引起肛門狹窄，另外術(shù)后常有疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間長、肛門水腫，切除組織過多易致肛門狹窄或失禁等并發(fā)癥［3］。目前廣為流行的PPH術(shù)不失為治療環(huán)狀混合痔的一種簡單、有效、痛苦小的手術(shù)方式，但操作不當(dāng)會引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、腸穿孔、盆腔感染和直腸陰道瘺等［4］，且吻合器價(jià)格較昂貴，不便于臨床推廣?；诖耍絹碓蕉嗟呐R床醫(yī)生開始致力于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式的改良研究。

隨著臨床盆底解剖學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，“肛墊學(xué)說”［5］得到了肛腸學(xué)界較為廣泛的認(rèn)同，肛墊區(qū)上皮為介于單層柱狀上皮和復(fù)層鱗狀上皮間的移行上皮（ATZ上皮），該區(qū)的重要性在于含有豐富的神經(jīng)末梢［6］，從而構(gòu)成了排便反射極為重要的感覺中心，也是精細(xì)控便能力的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此，對肛管特殊上皮組織的保護(hù)，即是對患者術(shù)后肛門精細(xì)控便，以及肛管感知能力的保護(hù)。

正是基于上述理念，我們采用分段外剝內(nèi)扎加原位皮瓣留置術(shù)治療環(huán)狀混合痔，術(shù)中保留足夠多的皮橋，一方面不至因切口過大形成瘢痕導(dǎo)致肛門狹窄，另一方面不會因組織損傷過多影響肛門的精細(xì)控便能力而致肛門失禁。通過臨床觀察，治療組一次性治愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。在創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛指數(shù)方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，除術(shù)后出血、肛門水腫的發(fā)生率兩組無明顯差異外（P＞0.05），在術(shù)后黏膜外翻、痔核及贅皮殘留、肛門狹窄、腸液外溢等方面，治療組發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組經(jīng)2年隨訪，治療組無1例復(fù)發(fā)，對照組5例復(fù)發(fā)。以上結(jié)果顯示：治療組采用的改良后術(shù)式較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)優(yōu)越。手術(shù)技巧上：該術(shù)式的關(guān)鍵在于手術(shù)切口設(shè)計(jì)及縫合技巧，手術(shù)切口應(yīng)以內(nèi)痔分布定位，盡可能多的保留和保護(hù)正常的肛管皮膚和黏膜面，即使外痔和內(nèi)痔分布不在同一條縱軸，也可將外痔下方痔組織剝離切除后原位縫合固定或移行為肛緣的閉合切口。手術(shù)操作中應(yīng)以開放和半開放、閉合與半閉合相結(jié)合的方式縫合皮瓣，既要達(dá)到避免術(shù)后肉芽組織增生導(dǎo)致皮瓣外翻，又要防止張力過大而導(dǎo)致原位皮瓣的撕裂性損傷?？p合時(shí)還應(yīng)做到勿留死腔以免術(shù)后感染，以及避免過深傷及肌層加重術(shù)后疼痛。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素及止痛栓防止傷口感染和術(shù)后疼痛。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組，中華外科雜志編輯委員會.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，2003，41（9）：699.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［3］ 傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，21（11）：686-688.

［4］ 傅傳剛.痔治療方式的合理選擇［J］.中華胃腸外科雜志，2008，11（6）：518-519.

［5］ Thomson WH.The nature of hemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

［6］ Duthy HL，Gairns FW.Sensory nerve ending and sensation in the anal region of man［J］.Br J Surg，1960，67（8）：585-589.