陳少華 任青娟 賈靜

垂體前葉功能減退癥是由多種病因?qū)е虏糠只蛉看贵w前葉損害，其功能低下的程度與垂體受損的部位、程度和范圍有關(guān)，臨床表現(xiàn)為多種或單一周圍內(nèi)分泌靶腺功能的繼發(fā)性減退。若不及時(shí)診斷治療，在某些應(yīng)急情況下易誘發(fā)危象，甚至危及生命。我們自2003年2月至2010年12月收治64例垂體前葉功能減退癥，其中老年人14例。本文將老年人發(fā)病的臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例中男5例，女9例;年齡60～81歲，平均年齡(68±9)歲;診斷前病程＜3年8例，病程≥3年6例，病程2 d～32年，平均病程53.4個(gè)月。其中合并中樞性不完全性尿崩癥1例，糖尿病3例，感染5例。發(fā)生垂體危象3例，占27.27%。14例垂體前葉功能減退癥病因:垂體瘤 5例(35.71)，老年性缺血性腦血管病變2例(14.29)，空泡蝶鞍2例(14.29)，松果體瘤1例(7.14)，結(jié)核性腦膜炎1例(7.14)，腦外傷1例(7.14)，不明原因2例(14.29)。其中單個(gè)垂體-性腺軸功能減退0例，垂體-性腺軸伴垂體-甲狀腺軸雙軸受損功能減退5例，垂體-性腺軸、垂體-甲狀腺軸及垂體-腎上腺軸三軸均受損功能減退9例。初診時(shí)誤診7例，其中4例以惡心、嘔吐為突出表現(xiàn)誤診為胃腸炎，2例以意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)誤診為腦血管病，1例因發(fā)熱、低血壓被誤診為感染性休克，均收治于其他科室后轉(zhuǎn)入我科。

1.2 臨床表現(xiàn) 見表1。

表2 32例垂體前葉功能減退癥的主要臨床表現(xiàn)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 見表2。

1.4 生命體征監(jiān)測 見表3。

1.5 治療 一般采用接近生理劑量腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，本組多采用強(qiáng)的松或可的松，同時(shí)在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用3～5 d后，合并甲狀腺功能減退者加用左旋甲狀腺素。對(duì)有垂體危象者給予短期靜脈氫化可的松，危象糾正后采用生理劑量的口服激素替代治療。本組合并感染5例，低血糖2例，低血壓2例，低血鈉1例，分別予積極抗感染、靜脈注射葡萄糖，升壓、補(bǔ)充鹽水等對(duì)癥治療。

表2 垂體前葉功能減退者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 n=14

表3 垂體前葉功能減退者生命體征測定 n=14

1.6 預(yù)后 所有病例癥狀均好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力、精神好轉(zhuǎn)。甚至恢復(fù)正常的生活、工作。無1例死亡。

2 討論

據(jù)國外報(bào)道垂體前葉功能減退癥成人每年發(fā)病率在0.12%～0.42%，患病率為0.3% ～0.455%［1］。但在我國尚未見到具體數(shù)值報(bào)道。垂體前葉功能減退癥國內(nèi)外近年新的報(bào)道不多，該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，往往先在內(nèi)科各科室中診治，本文結(jié)合臨床體會(huì)回顧分析本病老年患者的病因、臨床特點(diǎn)及治療，旨在引起各科醫(yī)生尤其內(nèi)分泌科醫(yī)生的重視，從而減少漏診。

本組病例顱內(nèi)腫瘤5例，其中垂體瘤4例，占35.71%。顱內(nèi)腫瘤已成為引起垂體前葉功能減退的重要原因，成年人最常見者為垂體腺瘤［2］。且據(jù)本組垂體瘤術(shù)后隨訪，合并放療者大多數(shù)患者有不同程度的垂體前葉功能減退，提示對(duì)垂體瘤術(shù)后放療者應(yīng)長期隨訪盡早診治做激素替代治療。老年性缺血性腦血管病變2例，占14.29%，且均合并2型糖尿病?？赡芘c老年人腦萎縮或腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈供血不足，同時(shí)影響垂體血供有關(guān)，凡影響垂體血供及破壞下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞、垂體完整性的原因均引起本病［3］。而高血糖是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，王興珍等［4］曾通過無創(chuàng)性高分辨超聲檢查評(píng)價(jià)104例初診2型糖尿病患者，結(jié)果亞臨床動(dòng)脈硬化患者發(fā)生率20.2%。隨著社會(huì)老齡化及生活水平的提高，糖尿病、動(dòng)脈硬化的人群逐漸增多，因而老年人中垂體前葉功能減退癥、糖尿病合并垂體前葉功能減退癥會(huì)逐漸增多，應(yīng)引起重視，因?yàn)楸M早診斷及時(shí)激素替代可明顯提高患病老人的生活質(zhì)量。

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，促性腺激素、生長激素和催乳素缺乏為最早表現(xiàn)，促甲狀腺激素缺乏次之，然后可伴有促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏。表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，閉經(jīng)、性欲減退、缺乏第二性征，眉毛稀疏、陰毛腋毛脫落、皮膚干燥、表情淡漠、畏寒、心率慢，乏力、納差、惡心、嘔吐、血壓低、低血糖、易感染、甚至昏迷、皮膚色淡，頭痛、視物模糊等。本組病例單個(gè)垂體-性腺軸功能減退0例，雙軸受損，垂體-性腺軸伴垂體-甲狀腺軸功能減退5例，垂體-性腺軸、垂體-甲狀腺軸及垂體-腎上腺軸三軸均受損功能減退9例?？赡芘c老年人性激素生理性減低，早期出現(xiàn)性欲減退、陰毛脫落等表現(xiàn)時(shí)未能引起足夠重視，直到出現(xiàn)其他軸受損時(shí)才就診，導(dǎo)致病情延誤。本病臨床癥狀復(fù)雜，典型病例不難確診，但以消化道癥狀、低血糖、意識(shí)障礙、休克、暈厥等為首發(fā)表現(xiàn)者易延誤診斷，本文中最長1例32年后才確診開始治療。1例在院外長期低鈉血癥反復(fù)意識(shí)障礙昏迷，誤診達(dá)半年。1例患者因惡心、嘔吐入院輾轉(zhuǎn)于消化科、傳染科、神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)科室，因疑診其他病曾做多個(gè)不必要檢查，造成延誤診斷及經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，對(duì)每例患者應(yīng)全面細(xì)致分析病史和臨床癥狀體征，不能只注意疾病的個(gè)別突出癥狀而忽略了對(duì)疾病診斷的全面考慮，同時(shí)結(jié)合激素水平測定和功能試驗(yàn)提高早期診斷率。另1例老年人既往有腦梗死病史，以反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙就診，故對(duì)高齡患者尤其有腦梗死病史應(yīng)多關(guān)注有無垂體前葉功能減退的表現(xiàn)，必要時(shí)作相關(guān)激素水平的篩查。據(jù)報(bào)道，老年垂體前葉功能減退癥促性腺激素的水平明顯降低，較其他垂體激素敏感、有特異性。促性腺激素水平是評(píng)價(jià)老年垂體前葉功能的敏感指標(biāo)。

垂體前葉功能減退癥的治療主要為相應(yīng)靶腺激素的替代治療，應(yīng)適量、個(gè)體化，可改善全身代謝及性功能，需長期、終身維持治療，遇有應(yīng)激時(shí)激素適當(dāng)增加劑量，甚至可靜脈滴注。切勿自行停藥，否則加重病情甚至誘發(fā)危象。糖皮質(zhì)激素以氫化可的松首選，潑尼松或潑尼松龍次之。在糖皮質(zhì)激素治療3～5 d后加用甲狀腺素。對(duì)有應(yīng)激或危象時(shí)應(yīng)激素加量或靜脈給予。生長激素在青春期治療應(yīng)從小劑量開始據(jù)其生長速度、骨齡和自感癥狀逐漸調(diào)整劑量，生長激素在成人能減少脂肪的堆積而有利肌肉的生長，提高鍛煉的耐力，提高骨密度［5］。性激素?fù)?jù)患者的年齡及要求適當(dāng)代替。男性患者給予睪酮治療，年輕女性給予人工周期治療。有文獻(xiàn)報(bào)道在垂體前葉功能低下的女性患者可予小劑量睪酮治療，可增加蛋白合成，提高機(jī)體抵抗力，改善患者的心理狀況［6］。

1 張麗娜，李保英.垂體前葉功能減退癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.疑難病雜志，2011，10:239-242.

2 廖二元，莫昭暉主編.內(nèi)分泌學(xué).上冊(cè).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.464-465.

3 陳灝珠，林果為主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.940-941.

4 王興珍，勵(lì)麗，張盛敏.新診斷2型糖尿病患者合并動(dòng)脈粥樣硬化臨床特征.心腦血管病防治，2010，10:347-348.

5 Salomon F，Cuneo RC，Hesp R，et al.The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency.N Engl J Med，1989，321:1797-1803.

6 劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004. 12.