梁治 戚翔 付征 韓建民

非停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass graft，OPCABG)已普遍應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是避免了體外循環(huán)相關(guān)副作用的發(fā)生，但是該術(shù)式仍可激活多種炎癥介質(zhì)，有引起肺臟損傷的危險［1］。烏司他丁能明顯減少體外循環(huán)期間炎性反應(yīng)的發(fā)生，但是在OPCABG中的肺臟保護(hù)作用尚未有明確報道。本文研究烏司他丁對OPCABG患者圍手術(shù)期血漿促炎性細(xì)胞因子代謝水平及肺功能指標(biāo)的影響，探討烏司他丁在OPCABG中的肺臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例心功能Ⅱ～Ⅲ級，肺肝腎功能無明顯異常擇期行OPCABG的患者。搭橋支數(shù)2～4支，手術(shù)時間3～4 h。隨機(jī)均分為烏司他丁組(U組)和對照組(C組)，每組15例，2組患者均不使用其他蛋白酶抑制劑。手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。2組患者的年齡、性別比、體重、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、合并陳舊心梗數(shù)、術(shù)前尿素氮、搭橋數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)畢咽溫等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg。左橈動脈穿刺置管及頸內(nèi)靜脈穿刺置入Swan-Gans導(dǎo)管進(jìn)行一系列監(jiān)測;常規(guī)監(jiān)測五導(dǎo)聯(lián)心電圖。2組均靜脈注射依托咪酯 0.3 mg/kg、芬太尼 5μg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后行氣管插管，吸入1% ～2%異氟烷，持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·min-1、異丙酚4～6 mg/h，間斷靜脈注射維庫溴銨(麻醉深度維持BIS值40～50)。U組:麻醉誘導(dǎo)后開始恒速靜脈輸注烏司他丁(批號:02071104;廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司)6 000 U/kg，30 min內(nèi)輸完，然后以1 000 U·kg-1·h-1的速率持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束。C組:同樣的方法輸注等量的0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中體溫維持在36～37℃，行血液回收，手術(shù)結(jié)束前回輸，未輸庫血。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測指標(biāo):于麻醉后切皮前即刻(T1)、旁路血管開放時(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后8 h(T4)通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算出肺泡 -動脈血氧分壓差［P(A-a)DO2］、呼吸指數(shù)(RI)、分流指數(shù)(QS/QT)、通氣死腔百分比(VD/VT)、氣道阻力(Raw)、肺循環(huán)阻力(PVR)及肺順應(yīng)性(CL)等指標(biāo)。

1.3.2 測定指標(biāo):于 T1、T2、T3、T4、術(shù)后24 h(T5)抽取頸內(nèi)靜脈血，用放射免疫方法測定血漿白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度，以及 CD11b/CD18表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能的指標(biāo) 與T1比較，2組在T3，4時P(A-a)DO2、RI、Raw升高，在T2～4時PVR升高、在T2～4時CL降低;與C組比較，U組在 T3～4時 P(A-a)DO2、RI、PVR降低，在 T2～4時VD/VT降低，在T2時CL升高(P＜0.05或 ＜0.01)。見表2。

2.2 血漿炎性因子的變化 與T1比較T2，3時IL-6、CD11b/CD18表達(dá)升高，T2～5時TNF-α濃度升高;與C組比較，U組在T3時IL-6、IL-10濃度降低，T2～5時TNF-α濃度降低，T2～5時CD11b/CD18表達(dá)降低(P＜0.01或＜0.05)。見表2。

2.3 預(yù)后 2組患者術(shù)后均無嚴(yán)重感染和死亡。

3 討論

外科手術(shù)，尤其是大中型手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷可激活人體多種炎性介質(zhì)，造成細(xì)胞因子瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)和白細(xì)胞過度激活，造成機(jī)體各臟器尤其是肺臟的損傷。OPCABG雖避免了體外循環(huán)的不良反應(yīng)，但作為大中型手術(shù)，尤其是該術(shù)式血管吻合期間的缺血，可激活多種炎癥介質(zhì)，有引起肺臟損傷的危險［1］。

表1 2組肺功能指標(biāo)比較n=15，±s

表1 2組肺功能指標(biāo)比較n=15，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與C組比較，△P ＜0.05

指標(biāo) 組別T1 T2 T3 T4 P(A-a)DO2 C組 52±25 63±15 133±60* 151±49*(mm Hg) U組 49±26 55±17 88±46＊△ 113±56＊△RI C組 0.40±0.11 0.41±0.10 0.61±0.14* 0.55±0.14*U組 0.43±0.12 0.40±0.13 0.30±0.12＊△ 0.37±0.13＊△QS/QT C組 1.2±0.5 1.3±0.6 1.4±0.3 1.5±0.5 U組 1.2±0.4 1.2±0.6 1.3±0.5 1.4±0.6 VD/VT C組 0.36±0.12 0.61±0.11* 0.52±0.16* 0.49±0.15*U組 0.40±0.12 0.51±0.17＊△ 0.41±0.11△ 0.30±0.11△Raw C組 5.4±2.5 5.1±2.1 6.3±2.7* 6.7±2.6*(cm H2O·L-1·s-1) U組 5.3±2.3 4.8±1.3 6.0±1.8* 6.5±2.4*PVR C組 36±5 66±53* 80±9* 48±7*(dyn·s·cm-5) U組 34±6 46±8 48±7 36±6 CL C組 44±7 28±6* 31±8* 33±6*(ml/cmH2O) U組 43±9 37±6＊△ 37±10△ 40±10△

表2 2組血漿 IL-6，IL-10，TNF-α 濃度 和CD11b/CD18表達(dá)比較n=15，±s

表2 2組血漿 IL-6，IL-10，TNF-α 濃度 和CD11b/CD18表達(dá)比較n=15，±s

注:與T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與C組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

指標(biāo) 組別40±8 U組 25±8 27±4 33±4Δ 41±6 23±5 IL-10(pg/m l) C組 36±7 47±5 104±30# 50±9 61±8 U組 37±5 43±7 35±7Δ 45±8 51±10 TNF-α(ng/ml) C組 1.1±0.2 2.2±0.3# 4.1±1.1# 2.9±0.2# 1.7±0.1#U組 1.0±0.4 1.4±0.1＊☆ 2.6±0.3#☆ 1.8±0.1#△ 1.2±0.2＊△CD11b/CD18 C組 587±25 843±77# 915±77# 825±58# 751±40(MFT) U組 545±24 573±67☆ 585±37☆ 625±38☆ 521±20☆T1 T2 T3 T4 T5 IL-6(pg/ml) C組 24±7 28±5 69±3* 52±6*

本研究中2組患者的CL在T2、T3和T4時與T1時的CL相比均明顯降低(P＜0.05);2組患者在T3、T4時Raw明顯高于T1時間點(diǎn)(P＜0.05);這種肺順應(yīng)性的降低和氣道壓的升高可能是由于肺損傷產(chǎn)生的限制性通氣功能障礙所致，這和早期的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致［2］。本研究中U組在T2時間點(diǎn)CL明顯高于C組(P＜0.05)，U組RI明顯低于C組(P＜0.05)，表明UST能明顯抑制術(shù)中呼吸指數(shù)的升高，這提示UST明顯的肺保護(hù)作用。此外，在 T3和T4時U組的P(A-a)DO2、RI、VD/VT及CL等項(xiàng)指標(biāo)變化幅度明顯低于C組(P＜0.05)，這表明U組患者的肺功能在手術(shù)過程中受到的損害程度顯著低于C組。C組的T2、T3、T4時間點(diǎn)PVR明顯高于T1時間點(diǎn)(P＜0.05)，可能為炎癥介質(zhì)而導(dǎo)致肺損傷所致;U組的這項(xiàng)指標(biāo)升高幅度明顯低于對照組(P＜0.05)，表明U組患者的肺功能在手術(shù)過程中受到的損害程度顯著低于C組，這也提示UST通過控制炎性介質(zhì)的釋放而達(dá)到的肺保護(hù)作用。

缺血-再灌注損害可導(dǎo)致全身非感染性炎性反應(yīng)(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，由此可以引肺功能的損害［3］。TNF-α作為重要的炎性細(xì)胞因子，在炎癥瀑布反應(yīng)中起核心作用。TNF-α是升高最早、最重要的內(nèi)源性介質(zhì)之一，并可持續(xù)至術(shù)后24h，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，促進(jìn)白細(xì)胞介素的合成，激活血小板，增強(qiáng)炎性反應(yīng)［4］。IL-6是細(xì)胞因子釋放第二高潮中的主要因子，也是急性期反應(yīng)蛋白合成和炎性細(xì)胞積聚的主要因素，它整合早期炎癥反應(yīng)信號，促進(jìn)炎性因子的釋放［5］。IL-6可誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的分化及活化，其濃度直接反映組織損傷的程度［6］。IL-10由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是機(jī)體重要的抗炎性反應(yīng)因子，可抑制單核巨噬細(xì)胞對促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6的合成與釋放，降低黏附因子的表達(dá)［7］。本研究中C組患者OPCABG后血漿IL-6、IL-10濃度升高，提示OPCABG在激活促炎細(xì)胞因子的同時也激活抗炎性反應(yīng)因子。CD11b/CD18是中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮黏附的核心黏附因子，是反映中性粒細(xì)胞激活水平的指標(biāo)，可反應(yīng)全身炎性反應(yīng)的激活情況。

本研究中兩組患者在手術(shù)開始后血漿TNF-α、IL-8和IL-10均逐漸升高，可能由于術(shù)中機(jī)體各重要臟器處于低灌流及缺血狀態(tài)等原因誘發(fā)了急性炎癥反應(yīng)。缺血-再灌注損害可導(dǎo)致SIRS發(fā)生，由此可引肺功能的損害［8］。激活后PMN在趨化因子IL-8等的誘導(dǎo)下遷移到基膜中，釋放蛋白酶及髓過氧化酶等毒性物質(zhì)造成內(nèi)皮細(xì)胞損害，是造成術(shù)后肺損傷的首要因素［9］。本研究中旁路血管開放時、術(shù)畢、術(shù)后8 h和術(shù)后24 h 2組患者血漿TNF-α水平均比手術(shù)開始時明顯升高(P＜0.01)，可能是由于缺血再灌注引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、中性粒細(xì)胞激活、心肌細(xì)胞死亡所致。這也同時驗(yàn)證炎性因子的釋放是OPCABG的肺損傷的可能機(jī)制。旁路血管開放時、術(shù)畢、術(shù)后8 h和術(shù)后24 h，C組患者血漿TNF-α水平均顯著高于U組(P＜0.05或＜0.01);手術(shù)結(jié)束時C組患者血漿IL-8、IL-10水平均顯著高于U組(P＜0.05);提示UST可以明顯抑制促炎因子的生成，增加抗炎因子的釋放，從而抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)。從而對OPCAB的肺功能損害起到保護(hù)作用，有利于患者術(shù)后肺臟功能的恢復(fù)。

目前認(rèn)為，OPCABG期間的肺損傷主要是外科手術(shù)創(chuàng)傷和心肺的缺血-再灌注損傷造成的。缺血-再灌注損傷可促發(fā)TNF-α、IL-6、IL-8等促炎因子和IL-10等抗炎因子的釋放，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生，造成肺間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管充血、白細(xì)胞聚集和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的肺功能降低［10，11］。

綜上所述，UST可在一定程度上抑制OPCABG患者圍手術(shù)期的IL-6、IL-10及TNF-α濃度及CD11b/CD18表達(dá)水平的升高，具有減輕炎癥反應(yīng)的作用，從而有效減輕肺損傷，取得一定程度的肺保護(hù)效果。

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