朱燕華，吳云林，李 晨，吳 巍，程時丹，郭 滟，蔚 青，燕 敏，胡偉國

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1．消化科;2．病理科;3．外科，上海200025

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，中國每年都有較其他國家更多的新發(fā)胃癌病例。據(jù)統(tǒng)計(2002年～2004年數(shù)據(jù))，中國的大中城市如上海，胃癌粗死亡率男性為52．24/10萬，仍居惡性腫瘤發(fā)病第二位，女性為29．26/10萬，居惡性腫瘤的第三位［1］。研究表明進展期胃癌的5年生存率＜20%［2］;而早期胃癌手術(shù)后5年生存率可達94% ～96%［3］。胃癌的早期診斷有助于改善預(yù)后及提高生存率，因此，提高早期胃癌診斷水平顯得尤為重要。

30多年間我國從事消化內(nèi)外科和腫瘤學(xué)的專業(yè)人員努力進取，在早期胃癌的診斷方面開展了大量研究，但因種種原因早期胃癌的診斷率依然很低，早期胃癌手術(shù)率＜10%，與日本的早期胃癌占50%以上相比差之甚遠［4］。在總結(jié)了大量經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院于2005年成立了由消化內(nèi)科、放射科、消化外科、腫瘤科和病理科組成的胃腸腫瘤學(xué)科群，在早期胃癌診斷工作上進行多學(xué)科合作，提高了臨床的協(xié)同性與有效性，尤其對內(nèi)鏡醫(yī)生進行規(guī)范培訓(xùn)，提高了胃癌的識別能力和診斷正確性［5］。本文總結(jié)胃腸腫瘤學(xué)科群建立前后10年間早期胃癌手術(shù)率的演變及提高早期胃癌診斷正確性的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 統(tǒng)計2001年1月～2010年12月間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院每年施行外科胃癌切除手術(shù)例數(shù)、經(jīng)手術(shù)切除標本病理學(xué)證實的早期胃癌例數(shù)及早期胃癌占胃癌手術(shù)總數(shù)的比例。按國際通行的巴黎淺表胃腸腫瘤形態(tài)學(xué)分型標準對病理證實的早期胃癌進行分類。分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和上海市胃腸腫瘤重點學(xué)科在2005年1月建立胃腸腫瘤學(xué)科群后，至2010年12月間的胃癌手術(shù)例數(shù)、早期胃癌占胃癌手術(shù)總數(shù)的比例，了解10年間早期胃癌手術(shù)率變化并探討其原因。

1．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 8．1統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理及處理。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)和構(gòu)成比描述，構(gòu)成比間的比較采用卡方檢驗，取P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2001年1月～2004年12月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院共施行胃癌切除術(shù)1 060例，每年施行胃癌年均265例。經(jīng)手術(shù)病理證實的早期胃癌130例，年早期胃癌手術(shù)率9．5%～14．3%不等，平均為12．3%。

建立了胃腸腫瘤學(xué)科群后，2005年1月～2010年12月間共施行胃癌切除術(shù)3 137例，每年施行胃癌外科手術(shù)351～695例不等，年平均手術(shù)例數(shù)為523例。經(jīng)手術(shù)病理證實早期胃癌共597例，年早期胃癌手術(shù)率18．0%～20．7%不等，平均19．0%。

比較胃腸腫瘤學(xué)科群成立前后胃癌手術(shù)例數(shù)及病理檢查結(jié)果，證實近6年間胃癌手術(shù)例數(shù)顯著增長(t =－4．35，P=0．0062)，同期早期胃癌例數(shù)也呈現(xiàn)增長趨勢(t=－4．53，P=0．0019)，手術(shù)病理證實早期胃癌患者數(shù)占胃癌手術(shù)數(shù)量的比例顯著增高(χ2= 25．3314，P=＜0．0001)。10年間每年的胃癌手術(shù)情況見圖1，早期胃癌手術(shù)率變化比較見圖2。

對胃腸腫瘤學(xué)科群建立后6年總共597例早期胃癌，按第13版日本胃癌規(guī)約［6］及巴黎淺表腫瘤分型［7］作形態(tài)分類。早期胃癌以淺表凹陷型為主，單純表淺凹陷型327例(54．8%)，如包括復(fù)合淺表型在內(nèi)共計460例(77．1%);此外，息肉隆起型22例(3．7%)，潰瘍凹陷型92例(15．4%)，詳見表1。

圖1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2001年～2010年胃癌手術(shù)情況Fig 1 The cases of gastrectomy in Ruijin Hospital from 2001 to 2010

圖2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2001年～2010年早期胃癌手術(shù)率變化Fig 2 The tend of surgical proportion of early gastric cancer from 2001 to 2010

表1 597例早期胃癌形態(tài)分型Tab 1 The morphological classification of 597 cases of early gastric cancer

3 討論

長期以來，胃癌一直是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤?；颊呔驮\晚、臨床診斷水平不高等原因造成眾多病人確診時已屬進展期，且常伴有胃周、腹腔甚至遠處轉(zhuǎn)移。吳云林等［4］組織上海10家醫(yī)療機構(gòu)開展的上海市早期胃癌研究，統(tǒng)計了1995年～2005年10年間由內(nèi)科門診篩選、接受電子胃鏡檢查的241 782例患者，經(jīng)胃鏡活檢病理證實胃癌4 892例。占受檢者的2．02%;經(jīng)外科手術(shù)病理證實早期胃癌470例，早期胃癌占胃癌總數(shù)的9．61%，被認為代表了此時期上海早期胃癌篩查的普遍水平。相較之下，日本早在1975年早期胃癌占所有接受治療胃癌病例的比例就已達20．9%，1990年迅速升至43．4%。2004年以來在日本早期胃癌檢診協(xié)會所屬的醫(yī)療機構(gòu)中，檢出的胃癌中超過70%為早期胃癌［8］。

為提高早期胃癌的研究水平，作者等借鑒日本的經(jīng)驗，在我國率先組建起跨學(xué)科、跨專業(yè)的胃腸腫瘤學(xué)科群，走各科間互助協(xié)作攻關(guān)的新道路［9］。在多學(xué)科合作的情況下，采用腫瘤標志物和內(nèi)鏡初篩、電子染色技術(shù)精檢、X線氣鋇雙對比造影及螺旋CT檢測、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡鑒別等相結(jié)合的方法，疑例隨議制度進一步提高了早期胃癌診斷的正確性;而且轉(zhuǎn)外科的序貫治療流程通暢，經(jīng)驗不斷累積，形成了早期胃癌診治的良好循環(huán)。

據(jù)胃腸腫瘤學(xué)科群運行后2年的統(tǒng)計，2005年1月～2007年9月間平均早期胃癌手術(shù)率為19．6%，較學(xué)科群成立前有了明顯的提高［5］。經(jīng)過數(shù)年的經(jīng)驗積累，瑞金醫(yī)院胃癌手術(shù)數(shù)逐年增多，確診的早期胃癌病例數(shù)亦呈增長趨勢，但早期胃癌手術(shù)率未見進一步提升，徘徊在18%～20%之間。究其原因包括門診內(nèi)鏡篩查指證偏緊，內(nèi)鏡操作人員對早期胃癌病灶識別能力依然不足，以及外科對部分宜姑息處理者施手術(shù)治療等。但最關(guān)鍵的是，日本接受手術(shù)治療的胃癌患者中，約50%為沒有臨床癥狀的體檢篩查者，而我國此類病人只占很少的比例，多數(shù)胃癌患者直至出現(xiàn)明顯的上腹隱痛不適、飽脹、甚至黑便等癥狀才就診，失去了早期發(fā)現(xiàn)胃癌的機會。如能采用中老年人群定期普查和體檢的方法，高度重視無癥狀人群的早期胃癌檢測，必將進一步提高早期胃癌的診治水平。

早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)按巴黎淺表腫瘤共識分型法，分為隆起的0-Ⅰ型、淺表的0-Ⅱ型及凹陷的0-Ⅲ型等，各型間又根據(jù)形態(tài)組成多種不同的亞型。根據(jù)日本的診療經(jīng)驗，早期胃癌以0-Ⅱc型最為多見(占78%)，其次為復(fù)合型，0-Ⅲ型和0-Ⅱb型較少［7］。本項研究中0-Ⅱc型病灶366例(61．3%)，0-Ⅲ型病灶115例(19．3%);0-Ⅱb型病灶55例(9．2%)。其中0-Ⅱb型的55例中1例為2007年前檢出，余54例皆為近3年內(nèi)檢出。由于0-Ⅱb型病灶僅存在黏膜表面的局灶色澤改變或糜爛、粗糙，缺乏明顯的隆起、凹陷等形態(tài)改變，內(nèi)鏡下識別相當(dāng)困難，說明近些年來內(nèi)鏡操作者和病理工作者對0-Ⅱb型病灶的識別能力正在逐步提高。

在早期胃癌的診斷中，內(nèi)鏡下對病灶識別水平的提高最為重要。早期胃癌病灶往往范圍較小且浸潤表淺，易被漏診或誤診。日本細川治［10］報道電子胃鏡檢查胃癌的漏診率男性為25%，女性為18%。認為胃癌的漏診與胃鏡操作醫(yī)師的臨床年資及經(jīng)驗直接相關(guān)，胃鏡操作年數(shù)未滿10年者的胃癌漏診率為25%，10年以上者的漏診率為20%。根據(jù)我國的實際國情，提高門診就診患者胃癌診斷正確性，減少甚至杜絕漏診誤判至關(guān)重要。在具體早期胃癌內(nèi)鏡的篩查中，也有諸多須改進的地方，如必須使用高效祛泡劑作胃鏡的術(shù)前準備;檢查過程中全方位觀察，不留盲區(qū)，對各部位規(guī)范攝影;吸盡胃內(nèi)液體，充分暴露黏膜，吸氣注氣相結(jié)合，仔細觀察胃壁蠕動;對可疑病灶表面進行色素噴灑或應(yīng)用更為便捷的內(nèi)鏡電子染色技術(shù);病理活檢應(yīng)堅持多點、多方向取材原則，必要時采用深挖活檢和大塊活檢的方法。內(nèi)鏡檢查結(jié)束時應(yīng)給出完整的鏡下診斷，包括病灶的部位、形態(tài)、范圍及傾向性診斷。內(nèi)鏡操作者應(yīng)強調(diào)必須知曉活檢病理檢查結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。由專人負責(zé)消化、內(nèi)鏡、病理、外科等各部門的溝通和交流，確保信息暢通與科室互動。

對于胃癌高危人群特別是存有不同程度上皮內(nèi)瘤變者的定期隨訪及可疑病灶患者的及時復(fù)查也是篩查早期胃癌的重要一環(huán)。吳云林等［11］對1 433例門診患者進行胃鏡復(fù)查，其中經(jīng)胃鏡及病理檢查檢出胃惡性腫瘤57例(4．0%)，其中1年內(nèi)原胃鏡檢查曾發(fā)現(xiàn)病灶并疑及惡性腫瘤者22例(38．6%);而另外35例患者(61．4%)此前1年內(nèi)經(jīng)平均2．2次胃鏡檢查均診斷為胃良性疾病，顯然屬于胃癌漏診、誤判之列。因此必須十分強調(diào)臨床定期隨訪復(fù)查制度，胃鏡檢查為普通萎縮性胃炎者每1～2年復(fù)查1次;胃潰瘍、胃糜爛或呈胃黏膜細結(jié)節(jié)、顆?；虼植谧冋?，尤其是活檢病理檢查中存有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)2～5個月內(nèi)行胃鏡復(fù)查，仔細進行內(nèi)鏡下前后對比，努力發(fā)現(xiàn)胃癌及癌前病變［12］。部分疑難患者應(yīng)使用電子分光技術(shù)、固有熒光診斷技術(shù)或共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等篩查，有望提高早期胃癌鑒別診斷效率。

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