胡月亮，吳云林，李 晨，朱燕華，孫萍胡，吳 巍，郭 滟，蔚 青，程時丹

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院1．消化內科;2．病理科，上海200025

胃癌發(fā)生的確切機理至今仍不十分明確。但目前普遍認為胃癌是由慢性胃炎-萎縮性胃炎-異型增生逐漸演進為胃癌［1］。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類引入上皮內瘤變的概念以代替既往使用的異性增生［2］，并使用兩級分類標準(低級別和高級別上皮內瘤變)。低級別上皮內瘤變(LGIEN)大致相當于輕、中度異型增生，高級別上皮內瘤變(HGIEN)相當于重度異型增生和原位癌。多數(shù)學者認為，LGIEN大都可以發(fā)生逆轉，僅有少數(shù)發(fā)展為浸潤癌［3-4］。對這部分病人的臨床處理一般以內鏡隨訪為主，或必要時行內鏡治療。鑒于當前國內外普遍重視的胃癌漏診現(xiàn)狀，作者等對190例LGIEN患者開展病史回顧及內鏡隨訪復查，分析內鏡下病灶部位、形態(tài)特征及LGIEN隨訪間胃癌檢出情況，探討胃黏膜 LGIEN的臨床意義。

1 材料與方法

1．1 材料 2009年1月～2010年12月間上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化專病門診經胃鏡活檢病理診斷為LGIEN患者共190例。其中男111例，女79例。年齡27～87歲，平均年齡為57．7歲。就診原因包括體檢、胃癌家族史、上腹部隱痛不適、反酸噯氣、黑便、腫瘤指標升高等。

1．2 研究方法 首次胃鏡活檢病理診斷LGIEN后，3～6個月行胃鏡復查。190例患者隨訪時間30 d～5年，平均隨訪時間18．5個月。胃鏡復診次數(shù)為1～20次，平均2．56次。

以初次記錄作為原始資料，以最后一次記錄為最終隨訪結果。所有胃鏡復查患者術前20 min空腹飲服西甲硅油乳劑(Espumisan，德國柏林化學股份公司) 10 mL、糜蛋白酶4 000 U袪泡。胃鏡檢查由2名經胃癌診斷專業(yè)培訓的資深醫(yī)生操作，胃鏡下細致觀察全胃，發(fā)現(xiàn)可疑病灶開啟智能分光比色 (FICE)，或iscan式電子染色功能幫助判別，或行共聚焦激光顯微內鏡(CLE)檢查。根據(jù)首次活檢LGIEN位置在相同的部位行活檢。

胃鏡復查病理檢查證實胃癌或胃鏡下具有病灶，活檢病理為HGIEN或內鏡下具高度癌疑確切病灶但反復活檢病理陰性，患者志愿時施行外科手術探查，手術標本作系列切片病理檢查。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 6．12軟件進行統(tǒng)計學處理，統(tǒng)計方法采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 胃黏膜LGIEN病灶的內鏡下形態(tài)分類 本組190例患者，胃黏膜 LGIEN病灶位于胃竇 137例(72．1%);胃角19例(10．0%);胃體16例(8．4%);賁門13例(6．8%);竇體交界3例(1．6%)以及吻合口2例(1．1%)。以胃竇部為最多見。胃黏膜LGIEN的內鏡下病灶表現(xiàn)形態(tài)各異，以糜爛、潰瘍、炎性增生最多見。190例LGIEN患者的內鏡下形態(tài)分類及胃癌篩查結果見表1。

表1 190例LGIEN患者內鏡下病灶形態(tài)分類及內鏡篩查結果Tab 1 The morphological classification of endoscopic lesions and the result of endoscopic screening among 190 patients w ith LGIEN

2．2 胃黏膜LGIEN的隨訪情況 本組190例LGIEN患者臨床平均隨訪時間為18．5個月，其中隨訪時間1年以內的有151例(79．5%)，隨訪時間1年及以上的有39例(20．5%)。內鏡復查次數(shù)1～20次，平均復查內鏡2．56次。經二次或以上內鏡活檢檢查，前后病理結果維持為LGIEN則保持不變;活檢病理消失為病理轉陰;病理診斷腺瘤樣增生為腺瘤樣變;經過內鏡活檢或術后病理證實胃癌或HGIEN為加重。結果病理轉陰131例(68．9%);保持不變者34例(占17．9%);腺瘤樣變8例(占4．2%)。17例加重患者的內鏡下形態(tài)表現(xiàn)與檢出時間見表2。

2．3 17例胃黏膜LGIEN隨訪“加重”患者的手術和病理檢查結果 本組17例加重患者平均隨訪時間為12．1個月，其中隨訪1年內證實為胃癌10例，HGIEN 2例;隨訪1年～3年內證實胃癌3例，HGIEN 1例;隨訪3年以上證實胃癌1例。所有17例患者均接受手術治療，內鏡隨訪復查活檢病理與手術病理結果比較見表2。某LGIEN患者的內鏡表現(xiàn)及手術病理結果見圖1。

表2 17例胃癌或HGIEN患者術前活檢病理結果與手術病理結果比較Tab 2 Comparison between preoperative biopsy results and surgical pathology results of patients diagnosed as gastric cancer or HGIEN

3 討論

內鏡篩查早期胃癌的方法，使得很多無癥狀人群的胃癌特別是小胃癌和微小胃癌獲得及時診斷及治療［5］。其中最為有效的方法是對胃黏膜癌前病變—上皮內瘤變患者作長期隨訪復查，可望有效篩查出胃癌，包括部分早期胃癌患者。

孫良華等［6］報道隨訪3～8年LGIEN的癌變率為5．48%。認為胃黏膜活檢組織中任何級別的異型增生都可能合并癌，高度異型增生常合并浸潤性癌［7］。WHO工作小組強調在活檢時應用上皮內瘤變這一名稱不排斥同時存在癌的可能性。而本組190例胃黏膜LGIEN患者平均隨訪11．7個月，其中17例(8．95%)最終證實是胃癌或胃HGIEN。如此高的胃癌及HGIEN檢出率只能表明原先活檢取材時已經存在癌，只是未能取得病理依據(jù)而已，與文獻［6］中提到的癌變率是兩個不同的概念。

Raftopoulos等［8］對胃癌漏診提出了定義，即首次胃鏡未能檢出胃癌起1年內明確診斷胃癌的患者為漏診;首次胃鏡未能檢出胃癌起1～3年內明確診斷胃癌的患者為可能漏診;3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌。本組隨訪期間最終證實胃癌或HGIEN的患者中，隨訪時間1年以內12例，1～3年內4例，另1例隨訪時間達5年，術后證實進展期胃癌。16例屬漏診及可能漏診者中，11例患者(64．7%)內鏡操作者曾疑及胃癌但缺乏活檢病理依據(jù);另5例(29．4%)在首次胃鏡檢查中診斷良性潰瘍同時病理檢查示LGIEN而漏診。胃鏡活檢陽性率低是胃癌漏診的主要原因，包括活檢偏離癌組織集聚處，活檢組織較淺較小，且非多點取材［9-10］。此外本組患者的其他漏診原因還包括胃鏡檢查術前不使用袪泡劑或藥物袪泡效果差，胃鏡下無法清晰展現(xiàn)全胃黏膜;胃鏡操作者缺乏對胃癌形態(tài)表現(xiàn)的多樣性和復雜性的認識以至識別能力不足而導致漏診，尤其是糜爛和潰瘍性病灶;內鏡下癌疑病灶但缺乏病理依據(jù)，部分臨床醫(yī)師及胃鏡操作者未能堅持再次活檢，或再次胃鏡活檢取材仍沒有得到病理依據(jù)支持而誤診為良性病變;病理科將部分胃癌病理切片誤判或低判，尤其是分化較好的胃癌因低判而導致漏診。

因此加強內鏡操作專業(yè)人員的培訓，提高對胃癌特別是早期胃癌的認識能力至關重要。單純的LGIEN癌變率較低［11］，因此建議第一年內每隔2～3個月隨訪一次，兩次陰性后可間隔6個月隨訪一次。內鏡疑及胃癌，缺乏病理依據(jù)的病人應聯(lián)合應用胃鋇餐、仿真CT胃鏡及腫瘤標志物等檢查，必要時可行內鏡下大塊組織切除病理學檢查甚至手術探查。

圖1 賁門炎LGIEN者的內鏡表現(xiàn)及手術病理結果 患者男性，57歲，胸骨后灼痛1年，臨床診斷反流性食管炎。胃鏡示賁門糜爛，3次活檢病理檢查示LGIEN。A、B:內鏡白光及電子染色，i-Scan顯示賁門黏膜局灶凹陷伴周邊黏膜不規(guī)則隆起;C:半年后共聚焦激光顯微內鏡檢查(1000×)，賁門黏膜LGIEN為主，局部HGIEN，活檢病理癌疑;D:腹腔鏡外科手術大體標本(1．5 cm×1．0 cm)，病理學報告，賁門0-IIc型中分化腺癌，侵犯黏膜下層，LN(－)Fig 1 The endoscopic features and surgical pathology results of a patient w ith cardia inflammation confirm ed LGIEN 57-year-old male presented with retrosternal burning lasting for 1 year．The clinical diagnosis was reflux esophagitis．Gastroscopy showed cardiac erosion with LGIEN showed by biopsy three times．A，B:Endoscopic white light and electron staining:i-Scan display part of the cardia mucosa was umbilication with surrounding mucosa irregular bulge;C:The endoscopic confocal laser microscopy six months later:Cardia mucosa mainly showed LGIEN，part of cardia mucosa showed HGIEN，biopsy suspect cancer;D:Laparoscopic surgical gross specimen and pathology:Cardia type 0-IIc moderately differentiated adenocarcinoma with submucosa involved，LN(－)

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