張麗

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶溶解水解后所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。近年來，大量臨床研究證明，D-二聚體與肺部疾病密切相關(guān)。本文對50例慢性肺源性心臟病(肺心病)患者D-二聚體與血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性進(jìn)行研究，旨在探討凝血纖溶系統(tǒng)在肺心病中的變化，及其與缺氧、高碳酸血癥的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組病例為2008年11月～2009年11月在我科住院治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)導(dǎo)致的慢性肺心病急性加重期患者50例，其中男27例，女23例，年齡55～87歲，平均年齡(74.15±8.2)歲。入選病例均符合1997年全國肺心病專業(yè)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外合并血栓性、腫瘤性、血液系統(tǒng)疾病者［1］。緩解期組為經(jīng)治療病情緩解者32例。以50名來我院門診健康體檢的自愿者為健康對照組，男26例，女24例，年齡60～82歲，平均年齡(70.2±9.3)歲。

1.2 方法 標(biāo)本的采集和檢測:(1)所有受試對象均于早晨空腹采集動脈血1 m l(肝素抗凝)，用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觯獨(dú)夥治霾捎玫溊锥妊獨(dú)夥治鰞x。(2)同時采集靜脈血2 ml，用0.2 ml1:9檸檬酸鈉抗凝，盡快低溫3 000 r/min離心10 min，收集血漿，置-20℃保存，檢測時37℃解凍，檢測D-二聚體含量，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。所有受試對象在采血前2周內(nèi)均未使用任何影響凝血和纖溶的藥物。緩解期組(經(jīng)積極治療2周病情穩(wěn)定緩解后)32例再次采血。血漿中D-dimer含量采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 各組D-二聚體測定結(jié)果比較 觀察組血漿D-二聚體含量顯著高于正常對照組(P＜0.05)，觀察組中急性加重期D-二聚體含量顯著高于緩解期組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組D-二聚體測定結(jié)果比較(±s)

表1 各組D-二聚體測定結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 男 女 D-D(μg/ml) 50 26 24 102.54±29.25 50 27 23 453.25±85.23緩解期組 32 22 10 210.78±59.34對照組觀察組

2.2 各組血?dú)夥治龅淖兓?見表2。

表2 各組PaCO2、PaO2測定結(jié)果比較(mmHg，±s)

表2 各組PaCO2、PaO2測定結(jié)果比較(mmHg，±s)

組別 例數(shù) 男 女 PaCO2 PaO2 50 26 24 34.21±4.36 85.43±4.27 50 27 23 60.26±8.45 57.46±8.35緩解期組 32 22 10 43.18±5.37 70.12±6.31對照組觀察組

本文資料中50例肺心病患者的PaCO2平均值為(53.27 ±8.36)mm Hg，PaO2平均值為(50.30±7.24)mm Hg，血漿D-二聚體平均值為(395.74±78.32)μg/L。用直線相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法分析D-二聚體與PaCO2之間的關(guān)系，結(jié)果顯示D-二聚體水平與PaCO2成顯著正相關(guān)(r=0.236，P＜0.05);PaO2與D-二聚體水平成顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.27，P＜0.05)。

3 討論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下所產(chǎn)生的一種特異性降解的終末產(chǎn)物，其增加表明血管內(nèi)有纖維蛋白的形成與降解，是血管內(nèi)血栓形成的標(biāo)志物，正常人血漿中此種降解產(chǎn)物甚微，伴有微血栓形成的許多疾病都可導(dǎo)致D-二聚體的增高，因此D-二聚體水平升高是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特有指標(biāo)，對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價值，還可作為監(jiān)測高凝狀態(tài)繼發(fā)纖溶活性亢進(jìn)的標(biāo)志物之一［2］。肺心病患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及紅細(xì)胞增多，加重了血管內(nèi)皮損傷，微循環(huán)淤滯，進(jìn)入血栓前期［3］。王辰等［4］報道，急性加重期尸檢肺小動脈血栓的發(fā)現(xiàn)率為89.8%，且均為肺小動脈原位血栓形成。本文資料結(jié)果提示，肺心病患者血PaCO2與D-dimer水平二者呈顯著正相關(guān)，PaO2與D-dimer水平成顯著負(fù)相關(guān)，這表明高碳酸血癥及缺氧與患者血漿D-dimer水平的增高有著密切關(guān)系。其可能機(jī)制為:COPD急性發(fā)作期的高碳酸血癥、酸中毒、缺氧及感染，直接或間接經(jīng)多種炎癥介質(zhì)的作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮、肺泡上皮受損，使組織纖溶酶原激活物分泌增加，纖溶酶生成增加。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬及清除循環(huán)血液中的凝血酶、其他促凝物質(zhì)、纖維蛋白、纖維溶酶及纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物以及內(nèi)毒素等物質(zhì)作用。在高碳酸血癥、酸中毒、缺氧及感染的狀態(tài)下，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能處于封閉狀態(tài)。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的嚴(yán)重功能障礙會促使DIC的形成［5］。肺心病患者血漿D-二聚體水平顯著高于對照組;肺心病患者急性加重期血漿D-二聚體水平顯著高于緩解期患者，二者均顯著高于對照組。這表明肺心病患者存在一定程度的血小板活化及高凝狀態(tài)，即使緩解期也是如此。這可能是由于反復(fù)肺間質(zhì)炎癥和肺組織損傷，加之缺氧和呼吸性酸中毒及繼發(fā)紅細(xì)胞增多，加重了血管內(nèi)皮損傷，血液粘滯性及血流阻力增加，微循環(huán)瘀滯，常使肺心病患者處于高凝狀態(tài)［6-7］，進(jìn)而啟動纖溶系統(tǒng)，激發(fā)肺小動脈血栓形成，肺心病患者纖溶系統(tǒng)的活化是誘發(fā)或加劇高凝狀態(tài)形成血栓的重要因素。Malik等證實(shí)纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白均可致肺泡毛細(xì)血管損傷，因此D-二聚體水平還可預(yù)示毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷程度［8］。

慢性肺源性心臟病晚期多因呼吸道感染而誘發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭，預(yù)后差，而且肺心病的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率逐年增加，慢性肺心病急性加重期患者存在血漿高凝狀態(tài)及早期纖溶，容易形成微血栓及并發(fā)DIC或DIC前期，所以早期監(jiān)測肺心病患者的D-二聚體、PaCO2、PaO2等指標(biāo)對判定體內(nèi)有無肺小動脈血栓形成有重要意義，且檢測方法簡便，可作為判定肺心病患者病情嚴(yán)重程度、療效觀察及判斷預(yù)后的指標(biāo)。

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