楊小龍，王平均，連文文，王成潤，歐華西

髂骨是臨床上自體植骨時首選的供骨區(qū)域，被認為是骨移植中的“金標準”［1］。為探討如何在取骨中做到減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，合理利用供骨源，本文回顧我科行自體髂骨植骨病例625例，對取骨方式及并發(fā)癥總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年1月～2010年12月我科住院行自體髂骨植骨患者625例，其中男382例，女243例，年齡5～70歲，平均年齡38.5歲。植骨用途如下:創(chuàng)傷性骨缺損(包括新鮮骨缺損、陳舊性骨缺損等)207例，骨折不愈合132例，骨腫瘤(骨囊腫、巨細胞瘤、骨異常纖維增生等)93例，骨壞死(股骨頭壞死、股骨髁壞死等)72例，融合手術(脊柱、關節(jié)等)75例，其它(髖臼造蓋、楔形植骨等)46例。

1.2 方法 麻醉及手術入路:手術在全麻、硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉下進行，取骨區(qū)選擇髂嵴前部，手術切口自髂前上棘沿髂嵴走行，依需要取骨范圍及大小選擇長度，一般在2～ 8 cm區(qū)間，髂前上棘處1～2 cm內保留。顯露骨膜后自髂嵴中央切開骨膜，向內、外銳性或鈍性剝離骨膜，保護骨膜完整性，取骨后骨膜仍縫合，術后切口內放置皮片引流或引流管24～48 h。取骨方式:依據(jù)5種取骨方式，分別編組為A、B、C、D、E組。

1.2.1 髂骨三皮質骨塊取骨法(A組) 在髂嵴骨質上選擇好需要應用骨塊大小范圍，骨刀沿髂嵴垂直或楔形切入取骨，所取骨塊含內外上骨板，所取骨塊體積大，可塑性強，在需要大塊骨移植時選用此法，如鎖骨缺損、骨缺損短縮、髖臼造蓋等，切取大塊三皮質骨塊后仍可用刮匙刮取松質骨粒配合應用。此法創(chuàng)傷大，影響髂嵴解剖形態(tài)。此法應用74例，男59例，女15例。

1.2.2 髂骨內板或外板單皮質取骨法(B組) 暴露髂嵴后沿內板或外板剝離骨膜及附著肌肉，小骨刀在髂嵴上平行于髂嵴走形先刻劃出取骨范圍及形態(tài)，取下內板或外板并松質骨，所取骨塊厚度較小，面積及長度較大，所取骨塊可以修整所需形態(tài)如“H”形使用，也可做為松質骨、皮質骨或混合性骨條使用，在骨不連、骨缺損、椎間關節(jié)融合時都能滿足需要，此法保持了髂嵴解剖形態(tài)的完整。此法應用207例，男129例，女78例。

1.2.3 環(huán)鉆骨柱取骨法(C組) 暴露髂嵴后根據(jù)所需要骨柱直徑選擇合適環(huán)鉆鉆取骨柱，可多點取骨，鉆到合適位置后搖晃環(huán)鉆一般骨柱保留在環(huán)鉆內一并取出，骨柱取出困難時可同時插入細克氏針輔助取出。此法所取骨方便使用，也避免了浪費骨源，髂骨解剖形態(tài)基本不受影響。多在頸椎、腰椎等椎間植骨時應用。此法應用110例，男58例，女52例。

1.2.4 合頁開窗式松質骨取法(D組) 合頁狀“Π”形切開髂嵴上骨膜，用較小骨刀先刻出取區(qū)骨皮質，一邊骨膜保持完整，骨刀插入反轉皮質骨板，骨膜連接處勿完全分離，暴露出髂嵴內松質骨區(qū)，應用器械取出髂骨內松質骨，取骨完畢將皮質骨板翻回原處覆蓋并縫合骨膜。此法所取全為松質骨，含有豐富骨髓細胞，在骨囊腫、股骨頭壞死鉆孔植骨中單獨使用或與同種異體骨混合使用，促使骨生長效果顯著。此法應用177例，男102例，女75例。

1.2.5 發(fā)育期骺下開窗取法(E組) 發(fā)育期髂骨骨骺未愈合，暴露髂嵴后自髂骨外板剝離骨膜及肌肉止點，沿骨骺下緣插入骨刀向上內翻轉骨骺及髂嵴，可骨骺下髂骨開窗取骨，髂嵴完整性及骨骺完整性不受影響。此法應用57例，男34例，女23例。

2 結果

本資料625例患者中，603例均得到隨訪，隨訪時間6月～6年，平均12.5月。各種髂骨取骨方式中發(fā)生并發(fā)癥按時間順序為血腫、感染、切口愈合不良、神經(jīng)損傷、供骨區(qū)疼痛，未出現(xiàn)取骨區(qū)疝及骨化性肌炎，總發(fā)生率14.9%。發(fā)生率最高的是供骨區(qū)疼痛，占7.1%(43/603)。A組發(fā)生1例深部感染，經(jīng)抗感染、換藥后痊愈;B、D組各發(fā)生1例淺表感染，換藥后愈合。共有11例形成血腫，在切口干燥3～7 d后流出陳舊性積血，加強換藥及拆除部分縫線、局部加壓包扎等處理后愈合。13例出現(xiàn)切口脂肪液化或對合欠佳，換藥及延遲拆線。20例神經(jīng)損傷表現(xiàn)為大腿后外側、臀部表皮感覺麻木、放射樣針刺樣疼痛。各組并發(fā)癥見表1。

表1 各組隨訪病例并發(fā)癥情況

3 討論

自體骨移植作為一種自體組織移植方式無疑是臨床應用最成功的治療手段，雖然目前同種異體骨、鈣羥磷灰石等人工替代品在臨床也廣泛應用，但是自體骨移植后無法替代的骨傳導作用、骨誘導等活性作用，所以自體骨移植在臨床中仍在廣泛應用而且必將會得到長期應用。髂骨作為人體部位較淺、周圍無重要血管神經(jīng)影響等優(yōu)點在臨床中就作為了自體植骨時首選供骨區(qū)［2］，無論是供骨量或供骨條件都能滿足臨床大部應用。

髂骨取骨大部分都取自髂嵴前部，雖然操作過程簡單，手術創(chuàng)傷小，但是也可造成切口區(qū)血腫、皮神經(jīng)損傷后支配區(qū)疼痛麻木、供骨區(qū)疼痛、取骨區(qū)疝等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生與手術創(chuàng)傷、取骨方式密切相關，所以許多學者就手術技巧和取骨器械上進行了探索和改進［3-5］。而臨床中所取供骨用途是不盡相同的，皮質骨爬行替代作用緩慢，但支撐強度好，在較大骨缺損、脊柱融合、骨腫瘤等植骨中必須應用。松質骨雖然支撐作用弱，但含有大量的骨髓細胞，有促進骨生長及骨誘導作用，在骨不連、骨壞死、囊性病變等應用效果好，也可與異體骨、人造骨混合使用。以往我們多采取取較大塊骨塊后經(jīng)修整選擇應用，浪費了部分骨源。所以以后改進根據(jù)不同需要采用不同方式取骨，從應用效果看既滿足了受區(qū)需要，也減少了供區(qū)骨浪費。

我們在臨床觀察到，在取骨中因切口、位置可能會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、局部疼痛、愈合不良等。從本資料病例看，C、D組與A、B組相比有差異，提示創(chuàng)傷愈大，并發(fā)癥發(fā)生率愈高，髂嵴完整性保持愈好，并發(fā)癥發(fā)生率愈少。唐久陽［6］在分析髂嵴三皮質、雙皮質、單皮質三種取骨術式并發(fā)癥后也認為非特殊需要盡可能采用創(chuàng)傷小的單皮質取骨。從本組病例分析術后并發(fā)癥的發(fā)生依次為取骨區(qū)疼痛、神經(jīng)損傷、愈合不良、血腫、感染，從術后并發(fā)癥發(fā)生率來分析，取骨創(chuàng)傷越小，術后并發(fā)癥越少，所以在取骨時應做到創(chuàng)傷最小化，髂嵴完整性保留最大化，盡量保持骨膜完整性，徹底止血，縫合骨膜可以減少血腫及感染發(fā)生，取骨量大時空腔用肌肉填塞減少空腔。以合理的選擇取骨方式，也就有效減少術后并發(fā)癥。

總之，在自體髂骨取骨中并不能以取骨量或并發(fā)癥多少來確定某一取骨方式或使用某種器械判斷優(yōu)異性，只有根據(jù)不同用途而采取不同方式取骨，才可以做到有效治療原發(fā)病，減少并發(fā)癥，避免不必要的自體骨浪費。

［1］ Dhawan A，Kuklo TR，Polly DW.Jr Analysis of iliacc crest bone grafting processmeasures［J］.Am J Orthop，2006，35(7):322-326.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:1889.

［3］ 李文超，李豫明，常旭東，等.髂嵴揭蓋式與傳統(tǒng)取骨術的回顧性分析［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14(5):10-11.

［4］ 石志才，李家順，倪 斌.頸椎前路減壓術自體髂骨移植的并發(fā)癥(附451例臨床報告)［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(3): 197-199.

［5］ 范偉杰，徐雪梅，謝雪松.洛陽鏟式取骨器的研制［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(16):1407-1408.

［6］ 唐久陽，鄧展生.不同髂骨移植切取術式的并發(fā)癥分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25(7):1102-1103.