張敏娜，王春平

解放軍302醫(yī)院肝臟腫瘤診療與研究中心，北京100039

病例患者男性，23歲。因肝功能異常2年入院?；颊?年前無癥狀查體發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT 100 U/L)，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院診治，外院肝穿病理示:慢性膽道阻塞性病變，伴纖維化形成，纖維化程度相當(dāng)于S3，考慮由原發(fā)性硬化性膽管炎所致。特殊染色:銅染色(++)、鐵染色(-)，糖原染色:肝細胞內(nèi)糖原顆粒無明顯增多;淀粉染色(-)、HBsAg(-)、HBcAg(-)。疑診“原發(fā)性硬化性膽管炎”。近1年偶感乏力，無其他不適。家族史:母親患“肝硬化”，病因不明;1兄肝功異常，病因不明。既往史:無嗜酒史，無長期藥物及毒物接觸史，無炎性腸病史。入院查體:神志清楚，精神較好，應(yīng)答切題，理解力、定向力、計算力無異常。面色如常，全身皮膚及鞏膜無黃染，肝掌可疑陽性，未見蜘蛛痣。心肺查體無異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛。肝、脾均未觸及。移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 3.36 ×109/L、RBC 4.54×1012/L、HGB 141 g/L、PLT 87×109/L;尿、大便常規(guī)檢查均正常;血沉正常;PT/PA 11.5 s/99%。自身抗體系列檢測(抗核抗體、抗線粒體抗體、抗線粒體M2亞型IgG抗體、抗平滑肌抗體、抗肝/腎微粒體抗體、抗胃壁細胞抗體)均陰性。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常。補體C3正常，補體C4 0.04 g/L。蛋白電泳:白蛋白 59.6%、γ-球蛋白21.8%。HBsAg(-)、抗 HCV(-)、抗-HAV IgM(-)、抗-HEV IgM(-)、抗-HEV IgG(-)?？?EBV IgM(-)、抗-CMV IgM(-)、抗-CMV IgG(-)。肝功:TP 70 g/L、ALB 38 g/L、TBIL 19.9 μmol/L、DBIL 7.0 μmol/L、ALT 50 U/L、AST 52 U/L、ALP 113 U/L、GGT 509U/L、TBA 52 μmol/L，CHE 5 177U/L、LDH 149 U/L，腎功正常。血糖正常，總膽固醇5.23 mmol/L。血清鐵正常。血電解質(zhì)正常。AFP 4 ng/mL。銅藍蛋白(ceruloplasmin，CPN)200 mg/L。腹部MR示:肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，門脈高壓并側(cè)支循環(huán)形成，脾大。ERCP示:膽道系統(tǒng)通暢，未見明確病變。十二指腸鏡示:食管靜脈曲張，淺表性胃炎(紅斑糜爛型);膽管及胰管未見明顯異常。眼科會診:裂隙燈下角膜K-F環(huán)(Kayser-Fleischer ring)陰性。肝穿病理切片會診:肝內(nèi)銅顆粒沉積，考慮為Wilson病，Ⅲ-Ⅳ期。進一步行ATP7B基因檢測示:在外顯子12和16各有一處病變。外顯子12:AGA-AAA，Arg952lys(異常，出現(xiàn)純合突變峰)，外顯子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(異常，出現(xiàn)純合突變峰)。確診為:Wilson病。給予低銅飲食，青霉胺驅(qū)銅治療，復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等保肝治療。隨后對其母親及哥哥進行ATP7B基因檢測。母親外顯子12:AGA-AAA，Arg952lys(異常，出現(xiàn)雜合突變峰)，外顯子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(異常，出現(xiàn)雜合突變峰)。哥哥外顯子12:AGA-AAA，Arg952lys(異常，出現(xiàn)雜合突變峰)，外顯子16:GTC-GCC，Val 1140 Ala(異常，出現(xiàn)雜合突變峰)。均明確Wilson病診斷。

討論肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)，又稱Wilson病(Wilson’s disease，WD)，是一種常染色體隱性遺傳疾病，是由ATP7B基因突變導(dǎo)致的機體銅代謝障礙，過量的銅沉積于肝臟、腎臟、腦等組織中所引起的一系列臨床綜合征。以兒童、青少年多發(fā)，發(fā)病率為1/10萬～1/30萬，男女均有發(fā)病。其致病基因ATP7B基因定位于13q14.3，包括21個外顯子和20個內(nèi)含子，編碼一種P型銅轉(zhuǎn)運ATP酶(ATP7B蛋白)。Wilson病為少數(shù)可治療的遺傳性疾病之一，因此，早期診斷及治療直接影響患者預(yù)后。

本例患者臨床上主要表現(xiàn)為肝損害及血清CPN輕度降低。作為Wilson病重要診斷指標的角膜K-F環(huán)陰性，甚至初次肝穿病理未能明確診斷。在診斷過程中，主要抓住血清CPN略低、家族性非傳染性肝損害的線索，完善各方面檢查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷及酒精性肝病等，考慮遺傳代謝性疾病:Wilson病可能性大。最終經(jīng)ATP7B基因分析明確此病例診斷。

在對此病例診斷及分析過程中，對Wilson病有了更加深刻的認識。角膜K-F環(huán)陽性雖然為確診Wilson病的重要體征，但其陰性時不能排除診斷。據(jù)報道，以肝臟病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的病例中，僅44% ～62%可檢出角膜K-F環(huán);以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的病例也有5%未能檢出角膜K-F環(huán)。血清CPN＜200 mg/L是診斷Wilson病的有力依據(jù)，但并非所有患者均有此表現(xiàn)。CPN輕、中度降低的患者需進一步分析。而CPN正常，不能排除Wilson病。病理表現(xiàn)方面，在沒有膽汁淤積的情況下，超微結(jié)構(gòu)檢測肝細胞線粒體內(nèi)嵴空間增加，伴嵴突頂部囊狀改變，可認為是診斷Wilson病的特異性標志。但由于Wilson病所處疾病階段、銅在肝臟分布不均等因素影響，肝組織化學(xué)方法對Wilson病的診斷價值非常有限，故結(jié)果陰性不能排除Wilson病的診斷［1］。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的Wilson病患者的診斷，ATP7B基因檢測意義重大。據(jù)報道，國內(nèi)外已發(fā)現(xiàn)500余種 ATP7B基因突變類型［Human Gene Mutation Database(Cardiff):Http:∥www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php and Wilson’s Disease Mutation Database:Http:∥www.Wilsondisease.med.ualberta.ca/index.asp［2］］。并且，其常見突變有明顯的種族差異性。8號外顯子的Arg778Leu被公認為中國、日本、韓國等亞洲地區(qū)的ATP7B基因突變熱點［3-5］。歐洲、北美地區(qū)的基因突變熱點主要集中在14號外顯子的His1096Gln［6-7］。本文所報道的3例患者均為12、16外顯子雙位點復(fù)合突變。12、16號外顯子雖非中國人ATP7B基因突變熱點，但仍為中國人比較常見的突變位點，應(yīng)作為優(yōu)先篩查的位點［8］。有趣的是，12號外顯子Arg952lys、16號外顯子Val 1140 Ala均屬于錯義突變，有報道顯示這兩種突變均為非致病性突變(nondisease causing variant)［9］。但國內(nèi)有報道顯示，錯義突變可影響蛋白質(zhì)功能，從而致?。?］，與本文所報道病例情況一致。ATP7B基因突變型與臨床表型之間的關(guān)系是近年研究的熱點，國內(nèi)多篇報道顯示，作為中國人突變熱點的Arg778Leu純和突變與肝病表型密切相關(guān)，在診斷時具有較高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平，并且無義突變、移碼突變與原發(fā)肝病表現(xiàn)、血清高轉(zhuǎn)氨酶水平、低CPN水平密切相關(guān)。提示突變類型在一定程度上可預(yù)測臨床表型［8，10］。韓國也有類似結(jié)論的報道［11］。但值得注意的是，由于大部分患者為復(fù)合、雜合突變，并由于可能未知修飾基因的存在，或環(huán)境因素的影響，基因型與表型之間的關(guān)系仍很復(fù)雜，不易界定。

Wilson病的治療:青霉胺作為銅離子螯合劑對于WD有顯著療效。但其不良反應(yīng)較多，約30%的患者因嚴重不良反應(yīng)而停藥。從小劑量逐步加量給藥可以提高患者的耐受性。同樣作為銅離子螯合劑的曲恩汀，化學(xué)結(jié)構(gòu)卻與青霉胺明顯不同。因其不良反應(yīng)小、療效肯定，可用于不能耐受青霉胺治療的患者。有研究顯示，曲恩汀是WD初始治療的有效藥物，甚至對以失代償肝硬化起病的患者亦可產(chǎn)生療效［12］。鋅劑與上述兩種藥物作用機制不同，主要是干擾腸道銅離子的吸收，一般用于維持治療和無癥狀初治患者的治療。肝移植是治療Wilson病急性肝功衰竭和所有治療無效的終末期肝病患者最有效的治療。但不推薦作為具有嚴重神經(jīng)癥狀但不伴肝硬化的Wilson病患者的治療手段。需要注意的是，對于準備行親體肝移植的Wilson病患者，應(yīng)對供體進行ATP7B基因檢測以篩查本病。作為近年研究熱點的分子生物學(xué)治療，包括蛋白分子伴侶藥物(4-丁酸苯酯、姜黃素)、肝細胞移植、基因治療雖仍處于實驗研究階段，但有望成為Wilson病的有效治療手段。

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