張 引，盧重秋

（遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003）

2009年新醫(yī)改方案明確指出：鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇。對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。要落實(shí)非營利性醫(yī)院的稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收政策[1]。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展再次受到學(xué)界和輿論的廣泛關(guān)注。

全國各地由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化、地理位置等差異，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平、民眾認(rèn)同等也表現(xiàn)出較大的差異[2]，需根據(jù)各地的情況研究適用于本地區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展策略。相對東部地區(qū)而言，西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展較落后，民營經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境更惡劣，發(fā)展面臨的困難更多[3]。據(jù)此，本課題選擇西部地區(qū)某地級市兩城區(qū) 15家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式的深入訪談，了解某地級市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的經(jīng)營現(xiàn)狀和執(zhí)業(yè)環(huán)境，分析阻礙民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)外影響因素，并針對影響因素提出相應(yīng)的對策建議，為相關(guān)決策提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)立意抽樣調(diào)查原則和知情同意原則，選取某地級市兩城區(qū)15家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營綜合性醫(yī)院1家、民營?？漆t(yī)院4家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4家）的15位關(guān)鍵知情人（管理人員9人，醫(yī)生6人）進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談?？紤]到個體診室規(guī)模小，從業(yè)人員流動較大，經(jīng)營地點(diǎn)變化較頻繁等特點(diǎn)，不納入本次調(diào)研抽樣的范圍。

1.2 方法

通過某地級市政府官方網(wǎng)站和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收集與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的政策材料等二手資料。查閱與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存現(xiàn)狀和發(fā)展策略的相關(guān)文獻(xiàn)（CBM、CNKI數(shù)據(jù)庫,萬方數(shù)據(jù)庫），對二手資料和文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分類、匯總，了解目前民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營狀況。在此基礎(chǔ)上課題組經(jīng)過反復(fù)討論，完成半結(jié)構(gòu)式定性訪談表的設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外環(huán)境兩個維度，主要包括該單位發(fā)展歷史、業(yè)務(wù)收支和業(yè)務(wù)水平現(xiàn)狀，人員引進(jìn)與流動情況，員工的職稱評定與科研立項(xiàng)情況，稅負(fù)情況，地方政府相關(guān)的政策措施，現(xiàn)在實(shí)際遇到的困難，未來的發(fā)展規(guī)劃，最希望政府提供的幫助等信息。

課題組成員經(jīng)過課題組負(fù)責(zé)人的統(tǒng)一培訓(xùn)后，對抽取的某地級市兩城區(qū) 15家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵知情人（要求其擁有5 a以上的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行面對面訪談，訪談地點(diǎn)為受訪者辦公室或調(diào)查機(jī)構(gòu)提供的場所。為避免遺漏調(diào)查信息，每次訪談均有2位調(diào)查員參與，直至受訪者提供的信息飽和為止，每次訪談需約30 min。為確保調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查員對資料進(jìn)行現(xiàn)場審核，并對資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼，用EXCEL對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入并進(jìn)行整理、分析。

2 結(jié)果與分析

課題組對訪談資料進(jìn)行匯總、歸類和深入分析，從內(nèi)部和外部兩個維度剖析影響民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響因素。

2.1 內(nèi)部影響因素

從訪談中了解到，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于市場地位和產(chǎn)權(quán)歸屬等差異，為爭取更多的病患，往往提供了比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更人性、更貼心和更全面的服務(wù)。但現(xiàn)實(shí)中仍有許多制約民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)部因素。

2.1.1 人才匱乏，繼續(xù)教育滯后

所有的受訪者均提到了人才匱乏和繼續(xù)教育的問題，主要包括人才引進(jìn)困難、流失嚴(yán)重，現(xiàn)有人員學(xué)歷層次低，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的比例較低，繼續(xù)教育滯后等情況。例如：1名47歲的民營?？漆t(yī)院管理人員在訪談中談到：現(xiàn)在畢業(yè)的大學(xué)生，有（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資格證的一般都不會來我們單位，覺得發(fā)展空間小，沒有保障；引進(jìn)的人員，等考取執(zhí)醫(yī)后就走人了?，F(xiàn)有的業(yè)務(wù)骨干，大多都是從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休返聘的。

另一位55歲的民營綜合醫(yī)院管理人員也談到：現(xiàn)在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工的平均年齡偏大，不愿意接受繼續(xù)教育，民營醫(yī)院對繼續(xù)教育也不是十分主動，擔(dān)心他們學(xué)到本領(lǐng)就溜掉了。

2.1.2 機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)，缺乏戰(zhàn)略規(guī)劃

大部分受訪者提到了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位不準(zhǔn)和缺乏戰(zhàn)略規(guī)劃的問題，認(rèn)識到該問題對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與市場競爭的不利影響，主要包括重視市場需求的調(diào)研不夠深入、業(yè)務(wù)量小和自身的資金不足等約束。一位51歲的民營?？漆t(yī)院管理人員談到：醫(yī)院曾花錢引進(jìn)最新的口腔設(shè)備，沒有考慮民眾的需求和醫(yī)院的業(yè)務(wù)量，設(shè)備利用率低，不知道什么時候才能收回成本。

還有的受訪者指出，大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展歷史都不長，在缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下，需要區(qū)域內(nèi)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)結(jié)協(xié)作、形成合力，避免急功近利的行為，實(shí)現(xiàn)長足的發(fā)展。

2.1.3 內(nèi)部管理不善，運(yùn)行效率低下

受訪者提到管理不善、運(yùn)行效率低下的問題，認(rèn)為管理不善增加了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期發(fā)展，導(dǎo)致運(yùn)行效率低下。一位36歲的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理人員談到：?以我們機(jī)構(gòu)為例，如果管理得當(dāng)，運(yùn)行成本起碼會下降 10%以上，機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)凈收入相應(yīng)增加，有利于機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和長遠(yuǎn)發(fā)展。但現(xiàn)在科學(xué)管理意識差，管理成本很高。?

此外，受訪者還提到了由于缺乏管理理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致管理手段比較落后。很多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人都是業(yè)務(wù)出身，懂業(yè)務(wù)，不懂管理，管理手段也十分落后。

2.2 外部影響因素

2.2.1 政府投入不足，相關(guān)配套措施不完善

更多的受訪者對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展受制于外部因素的影響有共識，主要包括政府投入力度不夠、相關(guān)的配套措施不完善等。由于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間規(guī)模、實(shí)力的差距，僅僅靠納入3大醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不能支撐民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展，希望政府在財(cái)政投入等政策上有更多的傾斜,如：對力量薄弱、主要提供基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予更多補(bǔ)貼等。

2.2.2 政策待遇不平等

受訪者認(rèn)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等的政策待遇，認(rèn)為這是導(dǎo)致兩者地位懸殊、實(shí)力差距不斷加大的重要原因。

部分受訪者提到人員職稱和科研受限制，貸款和稅負(fù)負(fù)擔(dān)的問題。人員職稱評定和科研機(jī)會不均等嚴(yán)重影響著人才的引進(jìn)和保持，尤其是對年輕人而言，意味著缺乏重要的成長平臺。

貸款的限制和歧視也對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展產(chǎn)生影響。

稅負(fù)問題同樣困擾著民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)很多還是屬于盈利性質(zhì)的，按照規(guī)定期限滿了就要上稅，對機(jī)構(gòu)來說是一個沉重的負(fù)擔(dān)。

2.2.3 民眾對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏見

受訪者頻頻提到到由于經(jīng)濟(jì)、文化等社會條件的約束，民眾的意識不到位，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往存在偏見，加上輿論缺乏正確導(dǎo)向，民眾對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不認(rèn)可、不信任的問題。在面對這種偏見時，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往沒有更好的對策，很多時候寄希望于廣告效應(yīng)。

在對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偏見、缺乏信任的基礎(chǔ)上，一旦媒體出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題的報道，民眾更是會強(qiáng)化民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不誠信的觀念，這更束縛了原本比較脆弱的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3 討論

3.1 明確定位、合理規(guī)劃，改善內(nèi)部管理

明確定位、合理規(guī)劃是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)重塑發(fā)展活力的重要策略[4]。由于調(diào)研地區(qū)大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未形成氣候，規(guī)模較小,抗風(fēng)險能力較弱,不能形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，因此短期內(nèi)不可能實(shí)現(xiàn)大規(guī)模投資，壯大實(shí)力。在這種情況下，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需要結(jié)合環(huán)境條件分析自身的優(yōu)勢、劣勢，并進(jìn)行合理的定位與戰(zhàn)略規(guī)劃，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，培養(yǎng)差異化戰(zhàn)略的意識，有的放矢，發(fā)揮特色[5]。如：發(fā)展特色?？品?wù)[6]和提供家庭醫(yī)生服務(wù)，采取上門服務(wù)的方式對病患進(jìn)行回訪等措施，做好反饋信息的收集、分析，力爭使服務(wù)做到高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)和多元化，提供多元化和多層次的服務(wù)[7]，塑造良好的行業(yè)服務(wù)口碑。

改善內(nèi)部管理能有效提升組織管理的效率，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不例外。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏先進(jìn)的管理理念，制約了組織發(fā)展。因此，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)各自的規(guī)模、組織、業(yè)務(wù)開展情況，改進(jìn)內(nèi)部管理流程，建立合理的獎懲機(jī)制，調(diào)動從業(yè)人員的積極性，這樣也有利于保持和引進(jìn)人才。此外，還應(yīng)找出管理的薄弱環(huán)節(jié)并探討改善策略，降低管理的成本，實(shí)現(xiàn)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化[8]。

3.2 成立區(qū)域內(nèi)的行業(yè)協(xié)會

區(qū)域內(nèi)的行業(yè)協(xié)會對整合民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置有著不可或缺的作用。很多受訪者表示現(xiàn)在的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于無序競爭狀態(tài)，不利于長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，建議由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行政部門牽頭，成立地級市區(qū)域內(nèi)的行業(yè)協(xié)會，發(fā)揮樹立民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)形象，為區(qū)域范圍內(nèi)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，對內(nèi)包括分享信息，剖析成功或失敗的案例，規(guī)定一定范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的價格，避免盲目競爭，為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展出謀劃策等，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，免除無序競爭，減少民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策失誤帶來的風(fēng)險[9]；對外包括積極促進(jìn)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與科研項(xiàng)目，加強(qiáng)與媒體溝通，促進(jìn)輿論的正面引導(dǎo)等。例如，行業(yè)協(xié)會可組織民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一些規(guī)模大、技術(shù)高端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立幫扶制度，外派人員定期前往學(xué)習(xí)或組織相關(guān)專家到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)指導(dǎo)，有利于提高醫(yī)療技術(shù)水平和人員隊(duì)伍的穩(wěn)定，克服缺乏科研經(jīng)費(fèi)的困境，擴(kuò)大協(xié)會和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會影響力。正如王慧琴[10]等人的研究所指出的：很有必要建立相關(guān)部門的聯(lián)席會議制度,及時溝通交流信息,增強(qiáng)管理效能,在此基礎(chǔ)上建立長效管理機(jī)制,促使民營醫(yī)院健康有序的發(fā)展。

3.3 政府給予針對性的政策傾斜

國家雖然鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，但相關(guān)的政策、法規(guī)不夠完善，配套措施明顯不足。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者均認(rèn)為政府應(yīng)該在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展上發(fā)揮主導(dǎo)作用，給予更多有針對性政策傾斜，解決民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切實(shí)困難，包括制定人力支持策略，減免稅負(fù)負(fù)擔(dān)，規(guī)范廣告發(fā)布，成立專項(xiàng)資金等，促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競爭。如：規(guī)定衛(wèi)生從業(yè)人員在職稱晉升或職務(wù)提拔前，需有一定時間的基層民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的工作經(jīng)歷，可在一定程度上解決基層民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力缺乏問題）。一方面，由于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向基層提供相當(dāng)數(shù)量的公共衛(wèi)生的服務(wù)，因此，給予這類機(jī)構(gòu)更多的財(cái)政投入，有利于提升其工作積極性，改善服務(wù)質(zhì)量。另一方面，政府可根據(jù)各民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)人群等特點(diǎn)，探討適合的購買服務(wù)方式，對民營醫(yī)療機(jī)提供服務(wù)方式，賦予民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營的活力。

[1] 衛(wèi)生部.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfg s/s7846/200904/39847.htm.2009,4.

[2] 楊小兵,王 芳,盧祖洵.我國民營醫(yī)院發(fā)展述評[J].醫(yī)學(xué)與社會,2005,18(2):60-63.

[3] 杜樂勛.醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書 中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告 No.2[M].北京市:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2006.

[4] 徐惠成,黃建明.試論民營醫(yī)院的困境和對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2006,8(20):124.

[5] 韓藝萍,劉 超.對民營醫(yī)院定位的思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2003,3(2):150-151.

[6] 章全樟.民營醫(yī)院核心競爭力探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2004,(10):74-75.

[7] 郭偉峰.民營醫(yī)院與構(gòu)建和諧社會若干問題的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,22(10):596-598.

[8] 劉玉勝.淺談民營醫(yī)院的規(guī)范管理[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,17(11):543.

[9] 趙虞虹.淺議民營醫(yī)院風(fēng)險及防范[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,(5):62-63.

[10] 王慧琴,戴魯南,吳雁鳴.關(guān)于發(fā)展民營醫(yī)院的政策思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(12):806-808.