羅銀江，程 敏，李志剛，胡水生

（廣東省東莞市衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東 東莞 523006）

檢驗科是各級醫(yī)療機構(gòu)的重要部門之一，承擔(dān)著疾病診斷、輔助檢查、健康檢查等日常檢驗工作。同時，其在醫(yī)院感染管理中也有著重要作用，承擔(dān)院感監(jiān)測等職能。從醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)出發(fā)，醫(yī)院感染管理涉及的消毒滅菌監(jiān)測、耐藥性分析等都需要檢驗科的配合。從生物安全角度出發(fā)，醫(yī)院感染監(jiān)測所涉及的許多病原微生物檢測須在二級生物安全實驗室進行，無菌試驗則需在潔凈實驗室進行。下面主要從相關(guān)法律法規(guī)探討檢驗科在醫(yī)院感染管理中的作用及建設(shè)要求。

1 檢驗科在醫(yī)院感染管理中的作用

1.1 消毒滅菌監(jiān)測

《消毒管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展消毒與滅菌效果檢測工作；第八條規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的環(huán)境、物品應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。以上規(guī)定涉及到的病原菌、條件致病菌的檢測都需要檢驗科的參與。按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，消毒滅菌監(jiān)測涉及到空氣、物表、醫(yī)護人員手、醫(yī)療用品、使用中的消毒劑等，主要檢測項目有細(xì)菌總數(shù)、致病菌（乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等）、無菌試驗。檢驗科主要協(xié)助醫(yī)院感染管理部門對抽檢的標(biāo)本進行微生物檢測。

1.2 耐藥性監(jiān)測、分析

由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級耐藥菌的主要有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素葡萄球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié)核桿菌等?！夺t(yī)院感染管理辦法》第十六條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。檢驗科開展病原菌耐藥性分析可以為感染性疾病治療提供用藥依據(jù)，為合理使用抗菌藥物提供參考。

1.3 危險因素及病例監(jiān)測

《傳染病防治法》第二十一條提到：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測等工作；《醫(yī)院感染管理辦法》第十七條提到：應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度、分析醫(yī)院感染的危險因素、分析感染源。分析院感危險因素、分析感染源涉及到致病菌、條件致病菌的檢測，比如：金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌等。檢驗科可以提供感染性疾病診斷的病原學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查提供病原學(xué)依據(jù)。

1.4 術(shù)前檢測項目

?術(shù)前4項檢查?是指手術(shù)前對患者進行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相關(guān)病原學(xué)檢查，以確診患者是否患有或感染了這幾種病。在臨床治療中，進行術(shù)前4項檢查可以幫助醫(yī)生針對不同的患者制定不同的治療方案。同時，也是為了避免醫(yī)源性感染，保護更多住院病人的安全，切斷醫(yī)源性感染，而且對于醫(yī)護人員的職業(yè)防護也具有重要意義。據(jù)調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員每年受銳器損傷的比例在60%以上[1～2]。醫(yī)務(wù)人員每天接觸患者及其體液、血液、分泌物時，遭受感染的幾率會增大。因此，術(shù)前對患者進行4項檢查，如果發(fā)現(xiàn)陽性患者，可以警示醫(yī)務(wù)人員格外注意。《傳染病防治法》第十二條也規(guī)定：在中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)的一切單位和個人，必須接受疾控機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)傳染病的調(diào)查、檢驗、采集樣本、隔離治療等預(yù)防、控制措施。在尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)的前提下，術(shù)前檢查對于院感管理非常有必要。

1.5 檢驗科自身醫(yī)院感染控制

檢驗科本身也是醫(yī)院感染的高?？剖?，在標(biāo)本接收、處理、檢測等環(huán)節(jié)中均易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生；檢驗科的環(huán)境，如：工作臺面、地面，甚至檢驗報告單均可能含有大量病原微生物；檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌毒種保存液都是高危險廢物；檢驗科開展細(xì)菌耐藥性分析，需要購進各種標(biāo)準(zhǔn)菌株，菌毒種的保存、使用、銷毀等過程可能產(chǎn)生自身感染或者交叉感染?？傊?，檢驗科自身感染控制就是院感管理的一個重要環(huán)節(jié)。

2 建設(shè)要求

2.1 建設(shè)二級生物安全實驗室

按照上述相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)必須開展醫(yī)院感染管理相關(guān)工作，醫(yī)院感染管理涉及到各類微生物的檢測及無菌試驗。微生物檢測主要有金黃色葡萄球菌、志賀菌屬、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、HBV等等的檢測。根據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，上述微生物的檢測，包括樣本的分離純化、藥物敏感性實驗、生化鑒定、免疫學(xué)實驗、PCR 核酸提取、涂片、顯微觀察等初步檢測活動，應(yīng)在二級生物安全實驗室進行。在保證安全的前提下，對臨床和現(xiàn)場的未知樣本的檢測可在生物安全二級或以上防護級別的實驗室進行。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建設(shè)符合要求的二級生物安全實驗室來滿足院感管理工作的需要。二級生物安全實驗室應(yīng)按照《實驗室生物安全通用要求》及《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》的要求，建設(shè)布局流程符合規(guī)定的實驗室，并配備相關(guān)生物安全防護設(shè)備，其中最主要的是生物安全柜、高壓滅菌器、洗眼器等。

2.2 建設(shè)符合要求的潔凈實驗室

無菌試驗應(yīng)按照《中華人民共和國藥典》中的《無菌檢查法》進行。對不能用破壞性方法取樣的醫(yī)療器材，應(yīng)在100級潔凈實驗室操作。潔凈實驗室設(shè)計主要參考《潔凈廠房設(shè)計規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《潔凈室施工及驗收規(guī)范》等潔凈技術(shù)規(guī)范。主要指標(biāo)有可吸入顆粒物、噪聲、溫濕度、新風(fēng)量、壓差、照度等，氣流流型應(yīng)滿足空氣潔凈度等級的要求，送風(fēng)、回風(fēng)和排風(fēng)系統(tǒng)的啟閉應(yīng)聯(lián)鎖等。

3 討論

為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，醫(yī)療機構(gòu)必須做好醫(yī)院感染管理、實驗室生物安全工作。醫(yī)療機構(gòu)如果沒有做好醫(yī)院感染管理工作，如：沒有定期開展消毒與滅菌效果檢測工作，衛(wèi)生行政部門可依據(jù)《消毒管理辦法》第四十五條進行行政處罰。如果醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理工作，開展院感相關(guān)監(jiān)測項目，而檢驗科建設(shè)要求不符合生物安全防護級別，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)相應(yīng)違法程度按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》第五十九條、《傳染病防治法》第七十四條的規(guī)定分別給予警告、暫扣或者吊銷許可證的行政處罰，對相關(guān)人員給予撤職、開除的處分。造成傳染病菌種、毒種擴散，后果嚴(yán)重的，相關(guān)部門可依據(jù)《刑法》第三百三十一條追究刑事責(zé)任。

由此可見，做好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)是要有符合要求的二級生物安全實驗室。但是，目前各級醫(yī)療機構(gòu)的檢驗科達到二級生物安全實驗室要求的很少，生物安全管理還很薄弱。比如，湖南省各級醫(yī)院生物安全實驗室調(diào)查顯示，僅有24.2%醫(yī)院備案為二級生物安全實驗室[3]；廣東省中山市醫(yī)院、疾控、血站調(diào)查顯示僅有 38%的機構(gòu)有二級生物安全實驗室[4]；廣東省各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實驗室生物安全調(diào)查現(xiàn)狀顯示，有高達 39.3%的單位沒有配置生物安全柜[5]。醫(yī)院檢驗科的生物安全現(xiàn)狀不容樂觀，門診部以下的其他醫(yī)療機構(gòu)幾乎均無符合要求的二級生物安全實驗室。大量此類無二級生物安全實驗室的醫(yī)療機構(gòu)面臨著不開展醫(yī)院感染監(jiān)測則違反院感相關(guān)法律法規(guī)，開展院感監(jiān)測則違反生物安全相關(guān)法律法規(guī)的兩難境地，開展和不開展均面臨著執(zhí)法部門的處罰。為做好院感管理和實驗室生物安全工作，結(jié)合目前實際情況提出以下建議：（1）衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入審批時除了考慮醫(yī)療機構(gòu)檢驗科的日常檢測功能，還應(yīng)考慮其在院感管理中的作用及生物安全要求，并加強實驗室生物安全備案工作，以免事后監(jiān)督增加行政成本和醫(yī)療機構(gòu)成本；（2）無實驗條件或?qū)嶒炇椅催_要求的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依托臨近符合要求的實驗室開展醫(yī)院感染管理相關(guān)工作，并與其簽訂相關(guān)服務(wù)合同；（3）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，重視院感管理和實驗室建設(shè)，有條件的應(yīng)加大投入，建設(shè)符合要求的實驗室，配備必要的生物安全防護設(shè)備；（4）檢驗科應(yīng)建立實驗室生物安全技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，定期對工作人員進行生物安全培訓(xùn)，工作人員應(yīng)經(jīng)考核合格后才可上崗，應(yīng)加強個人防護，防止實驗室感染的發(fā)生；（5）衛(wèi)生行政執(zhí)法部門在嚴(yán)格執(zhí)法的同時，更要切實結(jié)合實際情況，加強教育、指導(dǎo)，加大法律法規(guī)的宣貫力度，促使醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人重視醫(yī)院感染管理及實驗室生物安全工作。

[1] 鄭曉瀾,邸英如,郭 蕾.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療銳器傷情況調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,15(5):501.

[2] 曹海青.醫(yī)務(wù)人員銳器傷及防護情況調(diào)查[J].中國消毒學(xué)雜志,2010,27(3):307-308.

[3] 劉曉革,賴天兵,劉建高,等.湖南省病原微生物實驗室生物安全管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(6):1212-1213.

[4] 劉 延,徐慶鋒,黃毓文,等.中山市醫(yī)療機構(gòu)實驗室生物安全管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(2):201-215.

[5] 劉 延,徐慶鋒,黃毓文,等.廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實驗室生物安全調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染性雜志,2010,20(24):3886-3888.