暴樹生，師新宇

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

2001年《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、2002年《醫(yī)療事故處理條例》相繼出臺，舉證責(zé)任倒置的規(guī)定將醫(yī)患關(guān)系從道德層面轉(zhuǎn)到法律層面。此后“醫(yī)生戴頭盔”、“請警察當(dāng)副院長”的報道頻見報端。2009年 12月26日，《侵權(quán)責(zé)任法》正式出臺，明確了在醫(yī)療侵權(quán)中，適用過錯責(zé)任原則，舉證責(zé)任倒置規(guī)定有所改變，一定程度實現(xiàn)了有條件的過錯推定，但緊張的醫(yī)患關(guān)系并未緩和。2011年1月31日，上海新華醫(yī)院“暴力傷醫(yī)”事件，再次用血的事實證明，法律關(guān)系不足以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年哈醫(yī)大、北醫(yī)、湖南衡陽等一系列弒醫(yī)事件，醫(yī)患關(guān)系極度緊張。如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系成了當(dāng)今社會之熱點，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系需要一個綜合的理念全面推進(jìn)。4P醫(yī)學(xué)理念在疾病防治和健康維護(hù)方面的運用，已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的認(rèn)可。本文旨在挖掘4P理念在管理中的運用，探討構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策。

1 4P醫(yī)學(xué)理念

基因技術(shù)發(fā)展，巴德年院士提出個體（personalization）、預(yù)測（prediction）、預(yù)防（prevention）的3P醫(yī)學(xué)理念，以此為基礎(chǔ)，有學(xué)者提出了包含參與性（participatory）的 4P醫(yī)學(xué)理念[1]。個體化指對不同人群與不同個體的特殊健康需求提供最合適的、更具針對性的保健服務(wù)，其強(qiáng)調(diào)從細(xì)節(jié)出發(fā)，選擇最適的理念。預(yù)測即指根據(jù)人群與不同個體的遺傳與表觀遺傳背景及生活方式，預(yù)測其可能出現(xiàn)的健康問題，進(jìn)而提出相應(yīng)的保健干預(yù)措施，其中預(yù)測的科學(xué)性直接影響決策的正確性。因此全面運籌預(yù)測依據(jù)，科學(xué)決策干預(yù)措施是預(yù)測的核心理念。預(yù)防指在嚴(yán)重健康問題和未罹患疾病之前，提出預(yù)防疾病的相關(guān)策略與處置方案，防病于未然，體現(xiàn)防微杜漸，事先控制的理念。參與是指通過公眾與社區(qū)的健康教育及健康管理，充分調(diào)動公眾自主參與健康促進(jìn)的意識，以期用最少的投資取得最大的收益，強(qiáng)調(diào)事中協(xié)調(diào)，共同合作的理念。

2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的4P理念

將4P醫(yī)學(xué)理念借鑒到醫(yī)患關(guān)系的管理中，從個體、預(yù)測、預(yù)防、參與四個角度出發(fā)，借鑒科學(xué)決策、全面掌控；細(xì)節(jié)出發(fā)、選擇最適；防微杜漸、事前控制；事中協(xié)調(diào)、共同合作四大理念，進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系的主動干預(yù)，以在一定程度解決目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2.1 科學(xué)決策，全面掌控

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員與患者在以“疾病”為核心的醫(yī)療過程中產(chǎn)生的人與人之間的關(guān)系，高質(zhì)量高安全的診斷治療是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。團(tuán)結(jié)合作的醫(yī)療小組是保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全的團(tuán)隊因素；科學(xué)循證的臨床決策是保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全的流程因素；精準(zhǔn)適宜的信息化工具是保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全的工具因素。首先，診療團(tuán)隊的建立有助于發(fā)揮“1+1＞2”的融合效應(yīng)，發(fā)揮團(tuán)隊的整合優(yōu)勢，提高診療水平。其次，科學(xué)循證的臨床決策需分三步走：第一步，通過認(rèn)真的視觸叩聽，收集詳盡、完整、真實可靠的病史，明確癥狀體征。第二步，綜合分析資料，將疾病三間分布（時間、空間、人群）的流行病學(xué)特征、所采集的癥狀體征與疾病的鑒別診斷相結(jié)合，分析比較、由表及里、深入研究，形成疾病的初步診斷。在此階段，切忌一葉障目，單憑某個癥狀體征或者某項檢查就下診斷。第三步，小心求證。對于疾病的初步診斷，在治療的過程中應(yīng)謹(jǐn)慎求證，即使是明確診斷的疾病，也應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，切忌先入為主、按部就班。再次，醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)掌握先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，特別是對能夠提高精準(zhǔn)性、增加穩(wěn)定性的數(shù)字醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。隨著信息化的發(fā)展，數(shù)字醫(yī)學(xué)作為醫(yī)療活動的工具，提供全面的醫(yī)療記錄和圖像管理功能；提供手術(shù)測量分析、手術(shù)計劃編制和軟組織改變的預(yù)測，提高醫(yī)生工作效率，提高醫(yī)生術(shù)前對手術(shù)預(yù)測的科學(xué)性，為醫(yī)患溝通奠定科學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。只有三者有機(jī)結(jié)合，才能保證高質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 細(xì)節(jié)出發(fā)，選擇最適

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)對象是各年齡段、各行業(yè)的全社會人群。在人的整個生命周期中，不同年齡階段的常見病、多發(fā)病不同，社會角色、生活習(xí)慣的不同，對求醫(yī)的要求不同，醫(yī)師要為各類人群提供與其需求相當(dāng)?shù)闹委煼?wù)。如卵巢腫瘤的治療，不僅要考慮腫瘤的生長部位、大小，還要考慮患者的年齡及婚育情況。對未婚育的女性，要充分考慮其這一特點為其制定相應(yīng)的治療方案。每位患者在就醫(yī)過程中的心理感受、心理需求、情緒也不相同[2]。醫(yī)護(hù)人員要細(xì)心觀察感受患者情緒變化，適時調(diào)整自己談話的語氣、語態(tài)、語言。對于住院患者，醫(yī)護(hù)人員要定期進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系分析，評估醫(yī)患關(guān)系的狀況。對于相處不融洽的患者要重點關(guān)注，不能置之不理，而要檢討自己是否滿足了患者的合理需求，并采取相應(yīng)的措施，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特別注意，醫(yī)生在滿足患者需求的過程中，一定要用自己的醫(yī)學(xué)知識判斷是否是患者合理的需求，對于合理需求要盡量滿足，不合理需求要耐心引導(dǎo)，不能盲目遵從。

2.3 防微杜漸，事先控制

醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要因素是醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識不強(qiáng)。醫(yī)患關(guān)系惡化后，醫(yī)務(wù)人員才去想補救控制措施，結(jié)果事倍功半。事前控制則把措施實施在醫(yī)患關(guān)系形成之前，去取得事半功倍之成效。這些措施主要有：①強(qiáng)化法律學(xué)習(xí)：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，已有一套比較完整的醫(yī)政法規(guī)，如《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。法律法規(guī)是醫(yī)患關(guān)系的一道紅線，碰不得游走不得，必須規(guī)矩的落實執(zhí)行，才可以為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供法律保障。②緊抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[3]：醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要常抓不懈，在醫(yī)護(hù)人員中牢牢樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。使醫(yī)院的流程設(shè)計，醫(yī)院的管理重點都緊緊圍繞這一理念。③制度質(zhì)控：醫(yī)院的核心制度要得到落實，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科及相關(guān)職能科室人員要定期到科室檢查核心制度的落實情況，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定良好的制度保障。

2.4 事中協(xié)調(diào)，共同合作

醫(yī)患關(guān)系不和諧的表現(xiàn)形式是醫(yī)患關(guān)系模式的落后?！吧铮睦恚鐣宋摹蹦Ｊ降慕ⅲ械摹爸鲃颖粍印?、“引導(dǎo)合作”的醫(yī)患關(guān)系模式成為束縛?！肮餐瑓⑴c”成為新醫(yī)學(xué)模式下，穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系的表現(xiàn)形式。“主動被動”醫(yī)患關(guān)系模式中醫(yī)生完全主動，權(quán)威不可遭到質(zhì)疑；“引導(dǎo)合作”是醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生絕對主動，患者相對主動，配合醫(yī)生的主動權(quán)；“共同參與”則是醫(yī)患雙方共同主動參與到與健康相關(guān)的一切活動中來。醫(yī)院通過發(fā)放宣傳冊，張貼宣傳標(biāo)語等多種形式將健康信息傳遞給患者?；颊呔驮\的時候，醫(yī)生通過醫(yī)療指導(dǎo)，喚起患者對自己健康做主的意識，和醫(yī)生共同維護(hù)健康。目前，臨床路徑已經(jīng)成為大勢所趨，在這種背景下，完善疾病臨床路徑的醫(yī)生版、護(hù)士版、患者版，在接受入院治療時，要認(rèn)真評估，在原有的三大版塊臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定適合本次治療相應(yīng)的醫(yī)生、護(hù)士及患者路徑。通過路徑之間的配合，使治療效果達(dá)到最佳，達(dá)到以健康為中心，醫(yī)患人人有責(zé)的醫(yī)患關(guān)系。

3 4P醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)患關(guān)系管理中的應(yīng)用和挑戰(zhàn)

4P醫(yī)學(xué)理念主要是從醫(yī)方的角度促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。然而影響醫(yī)患關(guān)系緊張的原因不僅僅是醫(yī)方的因素，還有諸如社會醫(yī)療保障機(jī)制方面、法律法規(guī)保障方面、媒體因素、患方因素等。社會醫(yī)療保障方面主要是政府對衛(wèi)生事業(yè)投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療保險制度不健全、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度不健全等多種原因造成醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，患者看病難、看病貴仍是不容忽視的社會現(xiàn)實。法律法規(guī)方面，盡管今年衛(wèi)生部公安部發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，但目前解決醫(yī)患糾紛的相關(guān)法律、法規(guī)仍不夠完善，需要不斷補充。媒體因素是由于目前醫(yī)患關(guān)系作為社會熱點，新聞媒體傾向于患者這個弱勢群體的報道，對醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動視而不見。媒體為弱勢群體的呼吁，確實為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到了正面積極的作用，同時卻又使患者不信任醫(yī)院和醫(yī)生，未進(jìn)院就戒備，進(jìn)院后稍不滿意就投訴，不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。患者方面主要是患者對醫(yī)學(xué)知識一知半解，維權(quán)意識卻又異常強(qiáng)烈，對醫(yī)院有很高的期望，一旦期望落空，便會產(chǎn)生各種糾紛。

因此，和諧醫(yī)患關(guān)系還需社會醫(yī)療保健體制的不斷健全、醫(yī)患法律法規(guī)的不斷完善、媒體宣傳的不斷規(guī)范等。和諧醫(yī)患關(guān)系可借助4P醫(yī)學(xué)理念解決不和諧醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方的因素，但其他因素尚需社會各界的共同努力。

[1] 萬謨彬.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)4P模式與替比夫定臨床應(yīng)用[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志,2009,3(3):247-251．

[2] 高 詠.醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)患關(guān)系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(11):767-769．

[3] 陳陸根,黃傳成,袁麗華．積極預(yù)防妥善處理醫(yī)療糾紛構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2010,8(8):10-12．