施云峰 莫乃新 呂 忠 史紅雷 吳 斌 王旭剛(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石

施云峰 莫乃新 呂 忠 史紅雷 吳 斌 王旭剛(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

目的探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)同期治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的療效及安全性。方法應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石48例，分析患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)方式、結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果48例手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間86 min(70～150 min)，41例一次性取盡結(jié)石，3例行二期碎石后取盡，4例術(shù)后行輔助體外沖擊波碎石。平均住院時(shí)間7.5d(5～12 d)，術(shù)后感染、高熱5例(其中發(fā)生感染性休克1例)，1例術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查彩超示均無明顯結(jié)石殘留。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)同期治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種高效安全的治療方法。

腎結(jié)石;輸尿管結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管鏡碎石術(shù)

腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石可引起急性腎功能不全，在臨床上治療較為重要。其傳統(tǒng)手術(shù)方式的結(jié)石清除率低，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。隨著泌尿外科微創(chuàng)設(shè)備的持續(xù)進(jìn)步，復(fù)雜結(jié)石患者獲得了很好的治療。我院自2009年7月至2012年1月采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石48例，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共48例，其中男性33例，女性15例。年齡20～71歲，平均(46±3.4)歲。7例有開放治療結(jié)石手術(shù)史，12例有體外沖擊波碎石病史，部分形成“石街”。所有病例均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影檢查提示為陽性結(jié)石，近端輸尿管及腎盂有不同程度擴(kuò)張積水。其中腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石合28例，合并對(duì)側(cè)輸尿管下段9例，合并雙側(cè)輸尿管結(jié)石11例。合并泌尿系統(tǒng)感染者19例。嚴(yán)重尿道狹窄輸尿管鏡難以置入、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、腎積水致腎臟無功能者均予以排除。

1.2 手術(shù)設(shè)備 德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，F(xiàn) 20.8新型經(jīng)皮腎鏡和液壓灌注泵，瑞士EMS公司第3代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，美國Cook公司18G腎穿刺針，筋膜擴(kuò)張器及天線式套疊式金屬擴(kuò)張器，16-18F Peel-away鞘。

1.3 手術(shù)處理過程 全部患者采用全身麻醉，先取截石位。合并有輸尿管下段結(jié)石者，予輸尿管鏡氣壓彈道碎石，部分結(jié)石體積較大者，將其推入腎盂內(nèi)，保持輸尿管管腔通暢，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管，外接生理鹽水持續(xù)滴注，必要時(shí)予加壓滴注。然后改俯臥位，腹部和踝關(guān)節(jié)墊軟枕，在彩超引導(dǎo)下，選擇11肋間或12肋下肩胛下角線至腋后線范圍作為穿刺點(diǎn)，以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，見有尿液溢出或有落空感后置入腎穿刺導(dǎo)絲，退出穿刺針。適當(dāng)切開穿刺點(diǎn)皮膚，置入筋膜擴(kuò)張器從F8開始擴(kuò)張至F16，留置F16 Peel-away軟鞘，換用金屬套疊式擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F21，置入F24腎鏡短鞘，取出金屬套疊式擴(kuò)張器，建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道。置入F20.8腎鏡尋找結(jié)石。采用EMS公司第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)配合負(fù)壓吸引裝置將結(jié)石碎裂并吸出。腎鏡結(jié)合彩超依次檢查上、中、下腎盞、腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段有無結(jié)石殘留。在輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，拔除輸尿管導(dǎo)管，留置F6 D-J管，退出腎鏡，留置F14腎造瘺管。術(shù)后4～6 d復(fù)查尿路X線平片(KUB)，如無結(jié)石殘留，予拔除腎造瘺管。D-J管留置4～6周。

2 結(jié)果

本組48例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間70～150 min，平均手術(shù)時(shí)間86 min，術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均7.5 d。術(shù)后1例患者因術(shù)中胸膜損傷出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔穿刺引流后痊愈，5例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于38.5℃，其中1例發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極抗休克同時(shí)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后反復(fù)出血，行輸血對(duì)癥治療，介入科會(huì)診提示假性動(dòng)脈瘤形成，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈。無輸尿管斷裂、黏膜撕脫，無腹腔臟器損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查B超及KUB片，41例一次性取盡結(jié)石，一期結(jié)石清除率為85.4%(41/48)，3例行二期碎石后取盡，4例殘余結(jié)石直徑＞0.6 cm，予以體位沖擊波碎石治療，并口服藥物排石。術(shù)后48例均獲隨訪至少6個(gè)月，B超及KUB平片復(fù)查提示結(jié)石排出干凈，無明顯結(jié)石殘留，行靜脈腎盂造影復(fù)查未見明顯輸尿管及腎盂狹窄，腎積水均有不同程度改善。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的一類常見病多發(fā)病，根據(jù)結(jié)石的部位和大小，處理的方法非常多樣。腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石系多發(fā)結(jié)石，情況較為復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式需分期處理，且難以清除干凈，是結(jié)石治療的一個(gè)難點(diǎn)。隨著腔內(nèi)泌尿外科器械的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡的臨床應(yīng)用，部分按照傳統(tǒng)治療手段需要分期處理的多發(fā)結(jié)石可以一期手術(shù)處理。輸尿管鏡是由下而上治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療手段，但處理輸尿管上段結(jié)石過程中易出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂的現(xiàn)象，而輸尿管硬鏡對(duì)于腎結(jié)石難以處理。腎結(jié)石的治療已經(jīng)由開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方式轉(zhuǎn)變。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)現(xiàn)已成為治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石等的主要方式，但對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，腎鏡難以到達(dá)結(jié)石部位。上述兩者均具有損傷小、恢復(fù)快、效率高的優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累，同期治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石變得安全、可行［1］。我們認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，能取得很好的協(xié)同效應(yīng)。

本組所有患者均成功碎石，術(shù)中術(shù)后無特殊嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)良好。與分期手術(shù)相比，本組病例在住院時(shí)間、費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，表明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)一期治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石是安全有效的。我們?cè)谛薪?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的過程中，采用的是標(biāo)準(zhǔn)通道新型經(jīng)皮腎鏡，其具有傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的大工作通道，并兼具有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的微造瘺技術(shù)優(yōu)勢(shì)，其操作通道較大，能進(jìn)行多種能量形式的腔內(nèi)碎石，明顯提高了碎石效率，降低出血風(fēng)險(xiǎn)［2］。EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的碎石效率較高，負(fù)壓吸引裝置降低了碎石時(shí)腎盂內(nèi)壓力，減少了沖洗液的腎臟反流，降低感染的擴(kuò)散幾率，對(duì)治療感染性結(jié)石有很大優(yōu)勢(shì)［3］。在實(shí)際操作中，我們采用先行微通道造瘺，再根據(jù)直視下結(jié)石大小及出血情況決定是否繼續(xù)擴(kuò)張通道至標(biāo)準(zhǔn)通道。至于多發(fā)結(jié)石行同期輸尿管鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的時(shí)機(jī)，要根據(jù)患者的實(shí)際情況決定，如果患者術(shù)前體溫正常，尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正常，中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，輸尿管鏡碎石過程中未見膿性混濁尿液，可以同期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。如行輸尿管鏡碎石中見有明顯膿液尿液，則行分期手術(shù)處理［4，5］。

通過本組病例，我們的體會(huì)是:①由于彩超對(duì)鹿角型結(jié)石的判斷比較困難，所以術(shù)前有必要常規(guī)行CT檢查，了解結(jié)石形態(tài)、分布情況以及腎盞的結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)一步對(duì)結(jié)石及集合系統(tǒng)進(jìn)行CT三維重建，結(jié)合制定個(gè)性化治療方案，有助于腎穿刺通道的建立及提高結(jié)石清除率。②穿刺和擴(kuò)張過程中寧淺勿深，以防止損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血。通道擴(kuò)張至F16后，留置剝皮鞘，先用輸尿管鏡了解擴(kuò)張通道情況，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞同時(shí)沒有穿刺到對(duì)側(cè)的情況下再換用金屬套疊式擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張。這一點(diǎn)在操作者不熟練的情況下顯得尤為重要，能夠確保更安全。③輸尿管結(jié)石位于第4腰椎下緣水平以上者，可選擇腎中盞后組或上盞穿刺，只要穿刺通道建立良好，一般都能在經(jīng)皮腎鏡下碎石，無需聯(lián)合輸尿管鏡碎石。④輸尿管內(nèi)宜留置型號(hào)較大的導(dǎo)管，有利于防止結(jié)石移位，便于沖出結(jié)石，并且減輕腎盂壓力，減少損傷及感染。⑤對(duì)感染性結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)有充分的抗感染準(zhǔn)備，感染重梗阻明顯者，宜先行造瘺，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，經(jīng)有效抗感染和引流后，二期再行處理結(jié)石。⑥對(duì)質(zhì)地較硬的結(jié)石，宜采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，提高碎石效率，控制手術(shù)時(shí)間。⑦輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石時(shí)若能將結(jié)石上推入腎盂，則盡可能將結(jié)石經(jīng)皮腎鏡處理，這有助于節(jié)省手術(shù)時(shí)間，避免因輸尿管鏡反復(fù)操作，損傷輸尿管黏膜及穿孔，引起術(shù)后輸尿管狹窄。術(shù)中應(yīng)盡量控制輸尿管鏡下的沖洗壓力，在不影響視野的情況下維持低壓力狀態(tài)，因沖洗壓力過大易引起腎周積液，影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的穿刺入路。

［1］ 徐 剛，閻家駿，徐國強(qiáng)，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡下碎石術(shù)一期治療同側(cè)腎輸尿管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(8):828－833.

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R 692.4;R 693.4

B

1673-6575(2012)06-0607-03

施云峰(1983～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向:泌尿系統(tǒng)腫瘤及微創(chuàng)泌尿外科。

2012-08-27

2012-10-11)