曾慶智 林 東 黃安振

(廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科，浦北縣 535300)

腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)29例療效觀察

曾慶智 林 東 黃安振

(廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科，浦北縣 535300)

腹腔鏡手術(shù);低位直腸癌;保肛手術(shù)

直腸癌尤其是低位直腸癌的發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，以往采用的經(jīng)腹會(huì)陰腫瘤切除術(shù)(Miles手術(shù))因永久性結(jié)腸造瘺而對(duì)患者正常生理、心理造成嚴(yán)重影響。隨著對(duì)低位直腸癌病理學(xué)特征認(rèn)識(shí)的深入以及腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下行低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能。研究證實(shí)［1］腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相近或相同的腫瘤根治效果，不增加局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，更容易為患者所接受。我院2008年3月至2011年12月共完成腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)29例，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例低位直腸癌患者，男19例，女10例，年齡35～78歲，平均52.6歲。腫瘤下緣距肛緣5～8 cm。腫瘤Dukes分期:A期9例，B期13例，C期7例。所有病例均經(jīng)行電子結(jié)腸鏡檢查，術(shù)前取活檢經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌17例。其中21例大便帶血，8例以腹脹、排便困難或大便習(xí)慣改變而來院就診。術(shù)前常規(guī)輔助檢查包括X胸片、B超等，未發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰及肺等重要器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)肛門指診以了解腫塊范圍、活動(dòng)度及距肛緣距離等。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取截石位。常規(guī)消毒、鋪巾后，臍部下緣1.0 cm小切口，刺入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡并探查腹腔內(nèi)腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況，然后在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左右下腹直肌外側(cè)緣平臍水平做10 mm、5 mm、5 mm戳孔，作為主操作孔、輔助操作孔及助手操作孔。超聲刀游離、解剖乙狀結(jié)腸系膜兩側(cè)及系膜下血管，清除血管根部周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，使之骨骼化后用生物夾及鈦夾夾閉并離斷。用電鉤在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內(nèi)直視下銳性分離至側(cè)韌帶。保持直腸系膜的光滑及外表面的完整性，避免損傷自主神經(jīng)叢。切開腹膜返折后，用超聲刀切開直腸前間隙，并游離左右側(cè)韌帶和兩側(cè)骶骨直腸韌帶直達(dá)尾骨尖肛提肌平面，以完全游離直腸系膜。用直線腔內(nèi)切割器在腫瘤下緣2～2.5 cm離斷封閉直腸，在距離腫瘤上緣8～10 cm處離斷腸管。將吻合器釘座置入近端結(jié)腸內(nèi)，荷包縫合固定后還納腹腔，縫合關(guān)閉切口。適當(dāng)擴(kuò)肛并置入管型吻合器于肛門內(nèi)，與釘座對(duì)合，完成結(jié)腸－直腸/肛管吻合。盆腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，腹腔鏡下檢查吻合口有無滲漏，至引流管于右下腹5 mm戳孔引出并固定，放氣腹，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組29例患者均在腹腔鏡下完成保肛手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間130～210 min，平均175 min;術(shù)中出血量80～270 mL，平均140 mL，無術(shù)中輸血病例;住院時(shí)間7～16 d，平均9 d。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)禁食、引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療愈合，無切口和深部感染、吻合口狹窄發(fā)生。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，隨訪期間所有病例均存活，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及腹壁切口腫瘤細(xì)胞的種植發(fā)生。

3 討論

研究證明，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在上方和側(cè)方，很少向下方轉(zhuǎn)移，因此低位直腸癌無需涉及肛提肌和肛門括約肌即可完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃，而直腸癌向遠(yuǎn)端逆行性生長(zhǎng)通常也很少超過2 cm，因此一般僅需切除腫瘤下方3 cm腸端即可，這對(duì)保留完整排便反射弧及肛門括約肌功能具有重要意義。另外在使用吻合器后吻合口可低至距齒狀線0.5～3 cm處，保肛術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后5年生存率等與傳統(tǒng)Miles手術(shù)相比均無顯著性差異［2］，而吻合器的使用也拓寬了保肛手術(shù)的指征范圍［3］。這些理論和實(shí)踐研究為低位直腸癌保肛手術(shù)打下了良好基礎(chǔ)。隨著直腸全系膜切除術(shù)(Total mesoretal excision，TME)的提出和推廣應(yīng)用于中低段直腸癌，局部復(fù)發(fā)率大大降低，資料報(bào)道TME手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率由18.5%降至5% ～7%［4］，生存時(shí)間明顯提高，并且可有效保護(hù)盆腔臟器功能、改善患者生存質(zhì)量。本組29例腫瘤下緣距肛緣5～8 cm，均在腹腔鏡輔助下完成保肛手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，說明腹腔鏡下行低位直腸癌保肛手術(shù)為安全、可行的。

腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)難度較大、費(fèi)用較高，這也是限制其迅速發(fā)展和推廣的主要原因。超聲刀的出現(xiàn)有效減少了術(shù)中煙霧和焦痂，并具有優(yōu)良的止血功能，尤其適合腸系膜和大網(wǎng)膜的游離和切割。腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)中主要使用超聲刀和高頻電鉤來進(jìn)行分離，分離時(shí)避免了瘤體組織的擠壓，防止腫瘤細(xì)胞脫落和種植，在盆筋膜間隙完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜時(shí)應(yīng)用超聲刀可做到精確判斷及進(jìn)行銳性解剖游離，術(shù)中極少出血，出血量明顯少于開腹手術(shù)［5］。腹腔鏡下TME可利用腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)野更加清晰，可抵達(dá)狹窄的小骨盆并局部放大術(shù)野，有利于準(zhǔn)確識(shí)別并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，從而更完整切除直腸系膜并促進(jìn)患者早期恢復(fù)，有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行輔助化療，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量和生存期。

低位直腸癌術(shù)后主要并發(fā)癥有吻合口瘺、腫瘤局部轉(zhuǎn)移及排便功能障礙等，本組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)綜合保守治療后愈合，隨訪過程中也未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及腹壁切口種植發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了保肛手術(shù)的安全性和有效性。腹腔鏡下直腸癌手術(shù)仍需遵循開腹手術(shù)的原則，切除范圍包括腫瘤及周圍組織，保證淋巴結(jié)的徹底清掃和足夠的切緣。近幾年腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、視野清晰、操作精確、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而大量用于直腸癌保肛手術(shù)，越來越多的臨床對(duì)照研究也表明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)接近或相同的手術(shù)切除范圍、淋巴清掃范圍及根治目的［6］。另一方面腹腔鏡手術(shù)的順利開展必須建立在嫻熟的開腹直腸癌根治手術(shù)和熟練的腔鏡技巧的基礎(chǔ)上，這樣才能有效避免或減少病灶切除不完整、術(shù)中誤傷組織臟器、術(shù)后吻合口瘺等的發(fā)生，并確保無吻合口和切口無腫瘤細(xì)胞的種植。

總之，腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)具有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，在達(dá)到同樣根治要求的前提下，擴(kuò)大了手術(shù)范圍、降低并發(fā)癥發(fā)生率，大大改善了患者的生存質(zhì)量。雖然其長(zhǎng)期預(yù)后仍需更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)加以驗(yàn)證，但相信隨著器械的改進(jìn)及技術(shù)發(fā)展和規(guī)范，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)有望成為直腸癌治療的主要手段。

［1］ 徐宗斌，池 畔.腹腔鏡與開腹低位直腸癌保肛手術(shù)預(yù)后對(duì)比分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(6):600 －603.

［2］ 藍(lán) 芳，陳 薇，譚金梅.吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用和手術(shù)配合［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(2):148 －149.

［3］ 萬小平，張 翼，張陽(yáng)德.腹腔鏡下低位直腸癌保肛根治術(shù)75例分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，34(9):902 －904.

［4］ 伍溢文，張志勇，徐家樸，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)保肛治療低位直腸癌［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(1):14 －15.

［5］ 甄四虎，侯會(huì)池，王少文，等.腹腔鏡輔助下48例低位直腸癌的保肛手術(shù)治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):84 －85.

［6］ 吳澤宇，盧曉裕，杜嘉林，等.低位直腸癌腹腔鏡與開腹根治術(shù)的療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(9):1450 －1452.

R 735.37

B

1673-6575(2012)06-0665-03

2012-08-19

2012-10-14)