苗 勇，晁志濤

隨著現(xiàn)代對脾臟功能的深入研究，保脾手術(shù)治療外傷性脾破裂越來越具有臨床意義。本研究回顧總結(jié)我院自2005－05 至2008－12 間以自制可吸收腸線網(wǎng)縛綁治療Ⅱ～Ⅲ級外傷性脾破裂37 例臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)2000 年天津全國脾外科會議通過的脾破裂全國分級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇Ⅱ級及Ⅲ級病例共37 例，其中男27 例，女10 例，年齡21 ～45 歲，平均35 歲。本組均為腹部閉合傷，交通事故27 例，高處墜落6 例，鈍器傷4 例。合并多發(fā)肋骨骨折5 例，血氣胸3 例。輕度休克19 例，中度休克12 例，重度休克6 例。術(shù)前經(jīng)B 超或彩超、CT 確診，腹腔診斷性穿刺陽性，Ⅱ級23 例，Ⅲ級14 例。

1.2 方法

1.2.1 材料 選擇醫(yī)用手術(shù)強生PDSII(聚對二氧環(huán)己酮)2－0 可吸收性合成線，決定行開腹手術(shù)時，于麻醉同步，根據(jù)術(shù)前B 超所報脾臟大小，由助手將可吸收線編織成網(wǎng)格約為1.0 cm×1.0 cm 的大小的網(wǎng)片，預(yù)留出足夠線長，以備打結(jié)用，編制器械為普通鉤針(可高壓消毒)，備用。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取左肋緣下或左經(jīng)腹直肌切口，開腹探查，確定無空腔臟器破裂，打開胃結(jié)腸韌帶，探查無脾蒂損傷或脾動、靜主干脈損傷，脾體注射腎上腺素，使脾臟縮小，以細(xì)乳膠管阻斷脾蒂，最長時間30 min，游離脾周韌帶，使脾臟游離，保護脾蒂，托出脾體，檢查脾臟損傷程度。部分?jǐn)嗔颜?，?chuàng)口以止血紗布墊塞或明膠海綿填塞，間斷以可吸收線縫合斷端;單純破裂口內(nèi)墊以止血紗布或明膠海綿。脾臟表面墊以止血紗布(用于大網(wǎng)膜較短或肥厚者，不易包裹脾臟者)或以大網(wǎng)膜包裹，將網(wǎng)片貼于脾臟表面，長軸對長軸，間斷解除脾蒂阻斷，逐一將線頭對端打結(jié)，觀察脾臟出血情況，打結(jié)做到松緊適度，以起到壓迫不出血為準(zhǔn)。最后完全解除脾蒂阻斷，檢查脾臟有無出血，如有出血，給予相應(yīng)段拉緊網(wǎng)片壓迫，涂以纖維蛋白膠，將脾放回脾窩，將網(wǎng)線與后腹膜面縫合固定幾針，以防脾扭轉(zhuǎn)，常規(guī)腹腔放置脾窩引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)后患者放置重癥監(jiān)護病房，密切觀察至病情穩(wěn)定。

1.3 結(jié)果

本組37 例全部獲得治愈，無一例再手術(shù)，16 例出現(xiàn)術(shù)后中、高熱，經(jīng)對癥治療3 ～5 d 后消退，脾窩引流管無活動性出血，3 ～5 d 拔管，平均拔管時間4 d，住院8 ～12 d，平均10 d。分別于術(shù)后2 周、1 個月、3 個月、6 個月復(fù)查B 超及CT，顯示脾臟形態(tài)完好，無包膜下血腫或脾膿腫，脾窩無積液。同時復(fù)查血常規(guī)、IgG、IgM、T 細(xì)胞亞群，補體C3、C4 均顯示正常。

2 討論

脾臟功能基礎(chǔ)研究顯示，脾臟具有非特異性免疫功能和特異性免疫功能［2］。脾臟分泌的Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一種促進(jìn)吞噬作用、具有生物活性的肽激素，臨床上常把其作為脾功能和脾臟外科手術(shù)療效的特異性指標(biāo)［3］。脾臟有造血、儲血、濾血的功能，因此，保留脾臟具有重要意義。隨著對脾臟功能的認(rèn)識，對于脾外傷的手術(shù)由切除逐漸發(fā)展為部分脾切除和保脾手術(shù)。脾臟自身自凝能力強(脾內(nèi)血小板含量占全身的1/3)易止血;其組織易生長性便于行脾移植;其組織韌性(內(nèi)富含纖維結(jié)締組織)便于縫扎等特點為脾保留手術(shù)及操作的實施提供了組織學(xué)理論依據(jù)。醫(yī)療器械及醫(yī)療合成材料推陳出新，保障了脾保留手術(shù)及操作更加安全有效地實施，使脾保留手術(shù)及操作成為可能。關(guān)于可吸收網(wǎng)片包裹脾臟保脾手術(shù)的基礎(chǔ)研究，證明這種手術(shù)是可行和安全的［4］。本組術(shù)后IgG、IgM、補體C3、C4 水平均在正常范圍，可以表明行脾保留術(shù)后對保留脾臟免疫功能有重要價值。術(shù)后隨診復(fù)查B 超、CT 等檢查顯示脾實質(zhì)均質(zhì)，血供良好，形態(tài)無異常，標(biāo)明保存的脾臟有活力及功能。

2.1 本術(shù)式的優(yōu)點 (1)單絲結(jié)構(gòu)表面光滑圓順，克服了編織結(jié)構(gòu)可吸收縫合線因表面磨擦系數(shù)大而導(dǎo)致縫合時易損傷組織的缺點;單絲結(jié)構(gòu)在縫線材料上避免了細(xì)菌的棲身，消除了因縫線而引起的感染機會，分解代謝產(chǎn)物具有抑菌作用，相容性好，組織反應(yīng)輕微，傷口組織和縫線緊密的對合，不存在細(xì)胞反應(yīng)。通過降解吸收作用，術(shù)后180 d 內(nèi)被機體完全吸收，分解成二氧化碳和水，排出體外，安全可靠［5］。(2)包裹脾臟能保持一定的張力，使脾裂傷處對合，利用壓迫止血的原理達(dá)到了完全止血的目的，并保證了脾臟的正常血供，也就保存了脾臟的功能。有破裂嚴(yán)重活動性出血的可填塞止血紗布或明膠海綿，再間斷縫合，達(dá)到了完全止血的目的。(3)價格相對低廉，減少了醫(yī)療費用。

2.2 采用該方法注意事項 (1)網(wǎng)片修補術(shù)是保脾手術(shù)多種術(shù)式較為重要的一種術(shù)式，術(shù)中應(yīng)結(jié)合實際情況采取多種方法相結(jié)合措施，確保患者生命安全;(2)術(shù)中先確定脾蒂血管無損傷、無斷裂，脾蒂置于網(wǎng)片中央小孔時不宜過緊，否則會造成脾組織缺血壞死;(3)對緊鄰脾門的創(chuàng)口縫合難度較大，此時，可在傷口內(nèi)分別填塞大網(wǎng)膜和止血紗布，網(wǎng)孔間加壓打結(jié)，可取得止血目的;(4)對緊鄰脾門的損傷經(jīng)網(wǎng)片修補后，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察15 min，確認(rèn)止血徹底，方可關(guān)腹，反之，反之往往提示大血管損傷，應(yīng)果斷采取部分切除或全脾切除;(5)外傷后延遲性脾破裂存在血腫、水腫和炎性反應(yīng)，脾臟組織脆性增加，除行縫合修補外，可考慮追加網(wǎng)片加壓修補法;(6)對Ⅳ級脾破裂及病理性脾破裂，或伴有空腔臟器損傷或腹部開放性損傷，不考慮用本法;(7)材料選擇采用可吸收生物線，其組織相容性好且日后可吸收;(8)包裹修補后的脾臟放回原位后，網(wǎng)片與膈肌間要固定數(shù)針，以防術(shù)后發(fā)生脾蒂扭轉(zhuǎn)。

［1］ 姜洪池，趙憲琪. 關(guān)于發(fā)展我國脾臟外科的若干看法［J］. 中國實用外科雜志，2004，24(12):708－710.

［2］ 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1330－1332.

［3］ 張 牧，姜洪池. 保脾措施今日觀［J］. 中國實用外科雜志，2009，29(5):377－378.

［4］ Hodgson N C，Malthaner R A，Ostby T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure:a meta－analysis［J］. Ann surg，2000，231:436－442.

［5］ 陸 貝，倪 杰. 普迪思圈套可吸收線縫合腹部手術(shù)切口的臨床觀察［J］. 中華普通外科雜志，2007，22(10):787－788.