李春伶

超聲造影是近年來超聲診斷學領域里一個重要的進展，它可增強二維超聲影像和彩色多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后超聲發(fā)展史上的第三次革命。利用超聲造影技術使超聲的無創(chuàng)性觀察活體組織器官的微循環(huán)灌注成為可能，將超聲從形態(tài)學成像過渡到功能性成像的發(fā)展階段。超聲造影發(fā)展迅速，已經(jīng)在臨床上普及應用，并發(fā)揮了重要作用。

超聲造影自應用于臨床以來，用于肝臟檢查最早、最多、也最成熟。近年來關于肝臟以外器官的研究報道逐漸增多，如:甲狀腺、胰腺、膀胱、前列腺及體腔內(nèi)造影等，其臨床應用范圍及價值尚待考證，筆者歸納總結了除肝臟以外的一些組織器官的超聲造影技術的臨床應用及相關發(fā)展情況，并且對其應用前景進行了展望。

1 甲狀腺

超聲造影在甲狀腺方面的應用研究目前未見統(tǒng)一標準。張波等［1］以不均勻增強作為惡性結節(jié)的診斷標準，敏感性(88.24%)和特異性(92.45%)較高，認為不均勻增強對診斷惡性結節(jié)有幫助。Bartolotta等［2］應用Sonovue觀察甲狀腺結節(jié)造影后的增強模式，認為其與結節(jié)大小密切相關，直徑＜1 cm的惡性病變造影主要是缺乏血供表現(xiàn)，1～2 cm的惡性病變造影有少量點狀強化，直徑＞2 cm的表現(xiàn)為彌漫性強化，提出了超聲造影表現(xiàn)與彩色多普勒檢查結果基本一致，彩色多普勒中發(fā)現(xiàn)結節(jié)血流不豐富則超聲造影上也常常表現(xiàn)為低或無灌注。卜麗娜等［3］對64例擬手術治療的患者進行了超聲造影，根據(jù)術后病理結果分組進行時間－強度曲線定量分析，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷與病理的符合率為98.44%，甲狀腺超聲造影時間－強度曲線定量分析對于診斷和鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤具有一定的意義，有良好的應用前景。

由于甲狀腺癌血管生成狀態(tài)及病理生理的復雜性，使得甲狀腺沒有特異的超聲造影灌注模式，但通過超聲造影，能客觀地觀察到病變組織與正常組織血流灌注之間的差異性，通過綜合分析，聯(lián)合二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影定量分析軟件、彈性成像及細針穿刺活檢等，能有效地指導其治療，進一步提高了定性診斷的準確率。

2 胰腺

胰腺疾病位置深，在疾病的早期發(fā)現(xiàn)相對困難，超聲造影技術的應用提高了診斷者的信心，并提高了檢查者間診斷的一致性。于曉玲等［4］對140例胰腺局灶性病變進行了前瞻性的研究，患者行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，所有病例均經(jīng)病理證實。從對病灶是否增強、增強程度、增強是否均勻、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否整齊，以及胰腺實質(zhì)相比廓清時間等角度進行評判，超聲造影診斷的敏感性、特異性及準確性分別為85.0%、85.0%及85.0%，常規(guī)超聲診斷分別為62.50%、46.67%及55.71%;超聲造影診斷的陽性預測值為93.15%，陰性預測值為87.93%。超聲造影對胰腺局灶性病變的診斷，較常規(guī)超聲檢查具有明顯的優(yōu)勢，對良惡性病變鑒別診斷及疾病分類具有重要價值。研究顯示，93%的胰腺腫瘤超聲造影結果與CT呈顯著相關，超聲造影對胰腺良惡性病變定性診斷的正確率及鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的準確性均在87%以上，不低于增強CT診斷正確率［5］。另外，超聲造影還能指導腫瘤治療方案及對療效進行評估［6］。

超聲造影在顯示胰腺血管及微血管方面優(yōu)于彩色多普勒超聲，與普通超聲相比，能更好地顯示病變組織的大小、邊界及其與胰周血管的關系。超聲造影不僅能鑒別胰腺局灶性病變?yōu)閷嵭赃€是囊性，還可用于病變的定性診斷，因其可準確地識別腫瘤內(nèi)分隔和囊壁結節(jié)的血管生成，故對于胰腺假性囊腫和囊腺癌有很好的鑒別診斷能力。超聲造影能夠準確地識別和界定急性壞死型胰腺炎的壞死組織范圍，并可以作為治療后隨訪的常規(guī)方法。

3 膀胱

對于膀胱腫瘤患者，超聲造影能夠發(fā)揮一定的作用，盡管它不能取代膀胱鏡檢查及病理分級。一些學者在這方面也進行了摸索性的研究。王文等［7］觀察了病理證實為移行上皮癌的29例患者37個病灶的彩色多普勒超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)造影檢測到的腫瘤內(nèi)血流信號與腫瘤的惡性程度存在相關性，彩色多普勒超聲造影能顯著提高膀胱腫瘤的血流顯示率，而對膀胱腫瘤的分期分級僅有輔助作用。Drudi等［8］應用Sovonue對36例膀胱移行細胞癌(22例高分化、14例低分化)的患者進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲和超聲造影診斷的敏感性和特異性差異無統(tǒng)計學意義，而彩色多普勒超聲與繪制了時間－強度曲線的超聲造影分析之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，超聲造影得出了典型的增強模式及具體的增強灌注曲線，是一種可以區(qū)分高分化與低分化膀胱癌的無創(chuàng)性可靠方法，但這個結果仍需要大樣本進一步證實。

超聲造影還有助于膀胱內(nèi)團塊的鑒別診斷。在膀胱腫瘤與血凝塊的鑒別上，因腫瘤內(nèi)有血管，故造影時出現(xiàn)增強，而血凝塊則相反［8］。在一組與膀胱鏡檢查做對照的35例患者的研究中，超聲造影能夠判斷出88%的患者有無腫瘤［9］。

對于膀胱疾病的診斷，適度的充盈膀胱是至關重要的，因其可清晰地顯示膀胱壁的分層。超聲造影可以提高膀胱腔內(nèi)疾病的診斷，以及膀胱壁病變是否具有浸潤性的鑒別診斷水平。但是超聲受掃差范圍的限制，不能實現(xiàn)全景顯示，當二維超聲不具備良好的聲窗時，超聲造影亦受到限制。

4 前列腺

超聲造影技術應用于腔內(nèi)探頭后，出現(xiàn)了對于前列腺超聲造影的報道。黃寧結等［10］對32例健康志愿者及62例患者進行了分析研究，并用ACQ軟件評估前列腺惡性病變的微血管分布情況，發(fā)現(xiàn)健康組及前列腺增生患者的超聲造影灌注方式有規(guī)律可循，前列腺癌的造影增強方式為整體快速不均勻增強，內(nèi)外腺分界不清。費翔等［11］應用超聲造影對不同Gleason評分的前列腺癌患者進行了研究，認為不同Gleason分值的前列腺癌中的微血管密度(microvessel density，MVD)是完全不相同的，Gleason分值2～4分的前列腺癌MVD較低，Gleason分值5～6分的前列腺癌MVD較高，隨著Gleason評分的增高，前列腺的MVD也增高。也有研究認為不對稱血管結構是前列腺癌超聲造影表現(xiàn)的特征之一［12，13］。

MVD與前列腺癌存在、分期及患者生存期具有相關性。超聲造影能夠顯示微血管的灌注情況，提高了前列腺癌的檢出率;并且在經(jīng)直腸前列腺活檢上起到引導的作用，同樣可以提高活檢的陽性率。對于前列腺的超聲造影研究正處在初步探索階段，結合三維超聲能否進一步增強超聲造影的作用尚待明確。

5 腔內(nèi)造影

近年來超聲造影技術除了經(jīng)靜脈注射以了解臟器、病灶的微循環(huán)灌注狀態(tài)外，也可注入機體的自然或病理性管腔使其顯影，以觀察其內(nèi)徑、形態(tài)及有無狹窄或破裂等，主要應用于輸卵管、泌尿系梗阻性疾病、消化道等。但多數(shù)研究仍處于起步階段，應用較多的是輸卵管超聲造影。吳春燕等［14］研究表明，行經(jīng)陰道輸卵管超聲造影檢查及Sonovue造影劑對人體安全，無不良反應，檢查過程無痛苦，輸卵管顯影快，圖像清晰，并可實時動態(tài)觀察輸卵管各段情況，可作為臨床常用的不孕原因篩查方法之一。高學文等［15］采用自身對照法對36例不孕癥患者(原發(fā)12例，繼發(fā)24例)的63條輸卵管分別進行了聲諾維與雙氧水子宮輸卵管超聲造影，結果表明，聲諾維超聲造影可以清晰顯示子宮腔及輸卵管腔灌注情況，其圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于雙氧水(χ2=95.2，P=0.00)，而不良反應少于雙氧水(χ2=39.76，P=0.00)，表明聲諾維具有潛在的臨床應用前景。Exacoustos等［16］研究證明，超聲造影診斷輸卵管通暢性的效果是肯定的。

章健全等［17］在1例胸腔食管瘺的患者置管引流過程中，應用Sonovue造影劑做引導，明確了包裹性積液確實來自胸腔食管瘺，解決了超聲聲像圖與其他影像學難以確切對應的問題。認為對于在穿刺術中實施口服超聲造影監(jiān)測，借助超聲造影劑的示蹤能力可提高穿刺的準確性，全面了解瘺管的信息。該作者后續(xù)報道了超聲造影診斷上消化道瘺15例(13例胸腔食管瘺、2例腹腔胃瘺)［18］，表明術前口服造影劑不僅可以明確診斷，還可以動態(tài)、準確、完整地顯示其形態(tài)、大小、邊界及與周圍組織的關系等，從而引導醫(yī)師確定更準確、安全的穿刺路徑，起到了幫助充分引流，使患者盡早愈合的目的。在非血管腔超聲造影的工作中，該團隊還將超聲造影劑應用于泌尿系統(tǒng)疾病中［19］，拓展了超聲造影劑的臨床應用范圍，證實了經(jīng)皮穿刺腎盂順行超聲造影不僅是尿路造影方法學上的新嘗試，也證實了超聲造影技術從應用于血管途徑擴展到非血管檢查的可行性，甚至能夠明確常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲難以診斷的疾病。超聲造影引導下經(jīng)皮穿刺膽管造影首次報道于2009年［20］，隨后有個案報道將超聲造影劑注入手術放置的T管內(nèi)進行超聲造影［21］。這些研究的展開，開啟了非血管超聲造影診斷的先河，并將引領超聲造影在臨床中更廣泛地應用。

6 其他臟器

6.1 胃腸道 使用高頻探頭檢查腸道，對管壁的層次、增厚的管壁與病變的效果顯示比較理想。健康和病變腸管的微血管可被超聲造影所識別［22］。在觀察腸道時超聲造影劑應使用較高劑量(Sonovue2.4～4.8ml)，觀察黏膜下毛細血管床應在造影劑注射后10～20 s。超聲造影［23］還可以對炎性反應性腸病如Crohn病的腸壁血管生成進行量化，可以顯示腸管周圍組織的微血管，以此來判斷疾病的活動度。

6.2 陰囊 在診斷此類疾病方面可以很好地區(qū)分少血供和無血供病變，避免因誤診導致不必要的睪丸切除。這也解決了多普勒超聲對低速血流檢測不敏感的弊端。在診斷睪丸節(jié)段性梗死中，亞急性期時超聲造影表現(xiàn)為病變周邊環(huán)狀強化，并隨時間的延長逐漸減弱［24］，超聲造影可以明確地區(qū)分出梗死節(jié)段與正常睪丸組織。

6.3 淋巴結 大多數(shù)報道認為，腫瘤的新生血管表現(xiàn)為遠離淋巴門，有豐富的血管支穿入淋巴結包膜，超聲造影可以提高普通超聲顯示淋巴結血管模式的準確性［25］。在檢測癌癥患者的前哨淋巴結方面［26］，對腫瘤部位皮下注射1ml Sonovue，可追蹤到前哨淋巴結，該方法無毒性，效果與美蘭和放射性同位素相似。

7 展望

超聲造影技術不僅僅應用于以上所述的組織器官的檢查;該技術對腹部外傷的范圍、程度及診斷評級準確率高;對血管狹窄的診斷也發(fā)揮了較好的作用;對于腎臟、脾臟等占位性病變起到了定性診斷的作用;并可以精準地引導介入超聲定位操作。超聲造影技術的巨大潛能正在被臨床工作者挖掘、擴展，具有方便快捷、安全無創(chuàng)、費用低廉等優(yōu)勢，在臨床的應用逐漸顯示出不可或缺的地位。

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