陸燕梅

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

1 公共產(chǎn)品理論

1.1 公共產(chǎn)品的概念

薩繆爾森對(duì)公共產(chǎn)品的定義是：公共產(chǎn)品是指每個(gè)人對(duì)它的消費(fèi)不會(huì)減少其他人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)量的產(chǎn)品[1]。因此，我們可以簡(jiǎn)練的概括出公共產(chǎn)品的概念：公共產(chǎn)品就是指具有消費(fèi)上或使用上的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益上的非排他性的產(chǎn)品[2]。消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性、收益的非排他性和效用的不可分割性是公共產(chǎn)品的三個(gè)基本特征。

1.2 公共產(chǎn)品屬性

界定一種產(chǎn)品或服務(wù)是否為公共產(chǎn)品，主要看其是否具備兩個(gè)特征即消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性。

所謂非競(jìng)爭(zhēng)性，是指邊際生產(chǎn)成本為零和邊際擁擠成本為零。邊際生產(chǎn)成本為零指的是增加一個(gè)消費(fèi)者對(duì)公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和提供并不增加成本。邊際擁擠成本為零指的是當(dāng)一個(gè)人使用公共產(chǎn)品時(shí)，并不妨礙和排斥其他人享用或占用該產(chǎn)品的數(shù)量，也不影響其他人消費(fèi)公共產(chǎn)品的質(zhì)量。所謂非排他性是指一個(gè)人在消費(fèi)一類公共產(chǎn)品時(shí)，無法排除他人同時(shí)消費(fèi)這類產(chǎn)品。公共產(chǎn)品的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性決定了公共產(chǎn)品的生產(chǎn)必須由公共支出予以保證，公共產(chǎn)品不適合個(gè)人、家庭或企業(yè)經(jīng)營(yíng)，他們很難也不愿意主動(dòng)參與公共產(chǎn)品的提供，而只能是由政府或者其他非營(yíng)利組織來經(jīng)營(yíng)管理。

根據(jù)公共產(chǎn)品的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性程度可以將公共產(chǎn)品分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。在衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生服務(wù)可以算作無形的產(chǎn)品。根據(jù)上述兩個(gè)條件，衛(wèi)生服務(wù)可以劃分為三大類：一是純公共產(chǎn)品，例如疾病與健康檢測(cè)、重大傳染病的控制與預(yù)防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理、健康教育等；二是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，例如預(yù)防免疫、婦幼保健、計(jì)劃生育等等；三是私人產(chǎn)品，例如特需醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)以準(zhǔn)公共性為顯著特點(diǎn)。

1.3 外部效應(yīng)屬性

當(dāng)某一個(gè)體的生產(chǎn)或消費(fèi)決策無意識(shí)地影響到其他個(gè)體的效用或生產(chǎn)可能性，并且產(chǎn)生影響的一方又不對(duì)被影響方進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，便產(chǎn)生了外部效應(yīng)。

外部性可以是正面的也可以是負(fù)面的。衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的正外部效應(yīng)，如個(gè)體疫苗的接種，可以使他人減少染上這種傳染病的可能，雖然他的決定是基于衡量自己所得的凈收益，但他的行為影響到了其他人，使其他人感染疾病的機(jī)會(huì)降低。所以，選擇接種疫苗的社會(huì)總收益大于個(gè)人的直接收益。這樣，按市場(chǎng)選擇的消費(fèi)量一定小于令社會(huì)效益達(dá)到最優(yōu)的消費(fèi)量，無法滿足帕累托最優(yōu)，從而會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈。衛(wèi)生服務(wù)的外部性是普遍存在的，無法通過市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，需要政府干預(yù)，以調(diào)節(jié)供求失衡問題。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念及產(chǎn)品類型

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念和特征

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中一種最基本、普遍的服務(wù)，是由全科醫(yī)生為主要衛(wèi)生人力的衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、全科醫(yī)師為骨干、合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性疾病人、殘疾人、低收入居民為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等六位一體的，有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[3]。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征為：基層醫(yī)療保健、人格化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、可及性服務(wù)、以家庭為服務(wù)單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)、以健康為中心的服務(wù)、預(yù)防為主、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品類型

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等六位一體的衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療為主，公共衛(wèi)生服務(wù)主要是公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療主要是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，可以從權(quán)利角度來看，每個(gè)患者都有得到公平救治的機(jī)會(huì)，某個(gè)社區(qū)居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)并不排斥其他居民獲得同樣的基本醫(yī)療服務(wù)，但基本醫(yī)療服務(wù)又是有競(jìng)爭(zhēng)性的，每增加一個(gè)社區(qū)居民，基本醫(yī)療服務(wù)的成本也會(huì)增加，非排他性和競(jìng)爭(zhēng)性決定了社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共性。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性決定了其在供給上不具有競(jìng)爭(zhēng)性，很難由私人提供，主要依靠政府提供或公共籌資提供。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和其他衛(wèi)生服務(wù)一樣，普遍存在著外部效應(yīng)，這就決定了單純依靠市場(chǎng)機(jī)制來提供往往會(huì)偏離社會(huì)最優(yōu)狀態(tài)、缺少公用性。因此必須在政府宏觀調(diào)控下才能得以良性運(yùn)行。

根據(jù)非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能中的基本項(xiàng)目劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和私人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目具有明顯的效用不可分割性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性，主要包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理等等；準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目具有明顯的社會(huì)效益，主要有預(yù)防免疫、婦幼保健等等；私人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是居民根據(jù)自己的健康需求、經(jīng)濟(jì)支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供的非必需的項(xiàng)目，受益者主要為個(gè)體本人，主要有康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等等。

對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，公眾的需求量大，具有明顯的正外部效應(yīng)，很容易出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，對(duì)于這類項(xiàng)目，私人部門不愿意主動(dòng)提供，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于公共產(chǎn)品的提供作用不會(huì)太有效，政府作為公共權(quán)力的執(zhí)行者，應(yīng)主動(dòng)提供；而對(duì)于準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目關(guān)系到個(gè)人的健康，這部分費(fèi)用需要政府、社會(huì)、個(gè)人同時(shí)承擔(dān)；對(duì)于私人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由個(gè)人付費(fèi)。

3 政府在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的責(zé)任

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院制定和頒發(fā)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，新醫(yī)改方案中明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，要“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。這些都充分顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是作為公共產(chǎn)品向全民推出的，“公共產(chǎn)品”意味著政府的責(zé)任，“向全民推出”意味著每個(gè)人都可享受到。要確保人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，各級(jí)政府負(fù)有重要責(zé)任。

3.1 政府責(zé)任內(nèi)涵

卡爾·費(fèi)瑞德里哥和芬納認(rèn)為政府責(zé)任的兩種形式即主觀責(zé)任和客觀責(zé)任[4]。斯蒂瓦特認(rèn)為政府責(zé)任的一個(gè)重要因素是政府及其組成人員能對(duì)其所負(fù)有的責(zé)任行為作出合理的解釋，政府必須對(duì)其行為向議會(huì)或人民作出合理的說明、解釋，以證明其行為是負(fù)責(zé)任的。本文所講的政府責(zé)任是指政府及其工作人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職能和義務(wù)，它主要是指特定領(lǐng)域的政府職責(zé)。

3.2 政府參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性

3.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定政府必須參與

上文已經(jīng)談到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性和外部效應(yīng)屬性決定了其在供給上不具有競(jìng)爭(zhēng)性，很難由私人提供，而且單純依靠市場(chǎng)機(jī)制來提供往往會(huì)偏離社會(huì)最優(yōu)狀態(tài)、缺少公用性，必須主要依靠政府提供并在政府宏觀調(diào)控下才能得以良性運(yùn)行。目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展并不完善，政府要發(fā)揮公共衛(wèi)生事業(yè)主體地位，多渠道籌資，監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障社區(qū)居民的健康，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。

3.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容決定政府必須參與

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以滿足群眾需求、保護(hù)人民健康為出發(fā)點(diǎn)，是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等六位一體的衛(wèi)生服務(wù)，主要內(nèi)容有：健康教育、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)預(yù)防、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)保健和社區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)。由于這些服務(wù)內(nèi)容所具有的公共產(chǎn)品屬性和外部效應(yīng)屬性，使得其帶給全社會(huì)的社會(huì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其為提供者帶來的經(jīng)濟(jì)效益，因而，政府必須對(duì)這些服務(wù)的提供者予以扶持。

3.2.3 政府參與有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率

政府擁有公眾賦予的公共權(quán)力，政府參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有利于在法律范圍內(nèi)，在嚴(yán)格的行業(yè)準(zhǔn)入制度下，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平和質(zhì)量。

3.3 政府責(zé)任在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的角色定位

3.3.1 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以滿足群眾基本醫(yī)療需求為目的的，具有公共產(chǎn)品屬性和外部效應(yīng)屬性，需要政府來提供。政府提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用，對(duì)患者進(jìn)行合理引導(dǎo)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的運(yùn)行系統(tǒng)，要保證這個(gè)系統(tǒng)高效運(yùn)行，需要政府采取一系列措施來維持。一方面政府要提高對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識(shí)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中。另一方面，政府要推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，規(guī)范設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.3.2 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的宏觀調(diào)控者

由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)具有的自發(fā)性、盲目性等缺陷，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置沒有政府的宏觀調(diào)控是難以實(shí)現(xiàn)的。長(zhǎng)期以來各級(jí)政府不同程度地存在著對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要性認(rèn)識(shí)不足的問題，把主要精力集中在辦大醫(yī)院上，而輕視了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源處于衛(wèi)生資源的弱勢(shì)地位。政府必須通過整合、重組等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生資源的合理配置，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，提供更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置。

任何一項(xiàng)社會(huì)政策的執(zhí)行都離不開人力資源和財(cái)力資源的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的推進(jìn)也不例外，政府在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，必須為社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的人力資源的財(cái)政資源。

第一，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才的教育和培訓(xùn)。要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機(jī)制，盡快建立全科醫(yī)生和全科護(hù)士培養(yǎng)體系，對(duì)長(zhǎng)期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人才在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。另外，政府要不斷推廣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使更多優(yōu)秀的人才進(jìn)入社區(qū)。

第二，建立穩(wěn)定的籌資渠道。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，應(yīng)主要由公共財(cái)政支付其費(fèi)用。社區(qū)主要提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，政府的經(jīng)濟(jì)責(zé)任應(yīng)加強(qiáng)，各級(jí)財(cái)政應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的撥款，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人才培養(yǎng)和計(jì)算機(jī)管理等建設(shè)給予資金扶持。為了建立穩(wěn)定的籌資渠道，政府一要堅(jiān)持對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定額補(bǔ)助；二要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策支持力度，制定更加優(yōu)惠的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)、報(bào)銷政策。

3.3.3 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管者

對(duì)于具有公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，直接關(guān)系到人民群眾的健康，因此政府要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)從業(yè)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期的檢查；加快社區(qū)衛(wèi)生法制建設(shè)；建立民主的監(jiān)督管理制度，廣泛聽取居民的意見，并把社區(qū)居民的滿意程度作為考核標(biāo)準(zhǔn)；建立嚴(yán)格的糾正和懲罰措施等等。通過這些舉措來確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)朝著規(guī)范、健康、安全的方向發(fā)展，保證廣大人民群眾的切身利益。

4 結(jié)論

推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)公正的體現(xiàn)，是社會(huì)發(fā)展的組成部分，也是人類獲得最高健康水平的關(guān)鍵和精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性和外部效應(yīng)屬性決定了政府責(zé)任在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的角色定位。隨著政府責(zé)任的履行，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的加大投入，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效監(jiān)管，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將發(fā)展得越來越好。

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