李 寧綜述，陳東風(fēng) 審校

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042

結(jié)腸孤立性潰瘍是一種與結(jié)腸炎不相關(guān)聯(lián)的少見的良性非特異性結(jié)腸疾病。多在行結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)或以腹痛、便血、慢性消化道出血以及少見的穿孔為首發(fā)癥狀。潰瘍可以是孤立的，如孤立性直腸潰瘍綜合征，也可以是多發(fā)的，如非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的結(jié)腸潰瘍。病因及發(fā)病率不詳。臨床表現(xiàn)缺乏特征性表現(xiàn)，并且有效治療方法較少，因此診斷困難，易被誤診為腸道惡性腫瘤或其他腸病(如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等)。本文將對結(jié)腸孤立性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)臨床問題進(jìn)行綜述。

1 非甾體類抗炎藥(NSAID)性結(jié)腸孤立性潰瘍

NSAID是世界上廣泛使用的藥物，胃腸道的副作用最常見。服用這類藥物誘發(fā)的結(jié)腸損傷早已被證實，Ohkusa等［1］報道了一項針對 425例長期服用NSAID藥物患者的研究，其中約3%的患者有結(jié)腸損害。長效和腸溶NSAID最常引起結(jié)腸病變，其中雙氯芬酸和腸溶阿司匹林引起的損害報道較多［2］。NSAID的直腸栓劑也與直腸潰瘍形成相關(guān)。藥物使用的持續(xù)時間長短不是引起結(jié)腸損傷的關(guān)鍵。

1.1 損傷的機(jī)制 NSAID引起的結(jié)腸損害的機(jī)制目前尚不完全清楚。主要是NSAID藥物的高濃度導(dǎo)致的局部毒性作用。Reuter等［3］在大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)NSAID通過腸循環(huán)在腸道黏膜損傷過程中具有重要作用，而不經(jīng)過腸循環(huán)的舒林酸具有較低的腸內(nèi)毒性。Somasundaram等［4］提出腸壁局部損傷的機(jī)制是一個非環(huán)氧合酶依賴的機(jī)制，歸因于NSAID在藥物吸收時解聚線粒體氧化磷酸化的能力。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者通常無明顯癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)是慢性消化道出血，亦可表現(xiàn)為急性下消化道出血;腹痛和腹瀉可見于伴隨有NSAID大腸炎的患者。NSAID所致潰瘍的鏡下表現(xiàn)是非特異性的，可單發(fā)，亦可多發(fā)，形態(tài)從鳥眼狀到融合成較深的潰瘍不等，但很少合并腸管狹窄。這類潰瘍多數(shù)邊界清楚，呈月牙形或類圓形，常累及黏膜層。孤立性潰瘍的病變部位可見于全結(jié)腸，但其好發(fā)部位常位于盲腸、回盲瓣及右半結(jié)腸，其次是橫結(jié)腸，通常不伴腸腔狹窄［5］。

1.3 診斷 組織病理活檢是其鑒別診斷的重要手段。潰瘍的部位、結(jié)腸鏡下的形態(tài)及病理活檢結(jié)果有助于鑒別診斷。NSAID性孤立性潰瘍的病理結(jié)果常提示有肉芽組織、炎性細(xì)胞浸潤、壞死以及黏膜固有層硬化等，有時與缺血性大腸炎的病理結(jié)果難以鑒別［6］。此類潰瘍可通過詳細(xì)的病史采集、內(nèi)鏡觀察，結(jié)合潰瘍的好發(fā)部位，病理活檢結(jié)果以及停用NSAID藥物數(shù)周后結(jié)腸損傷完全消失的特點而明確診斷。

1.4 治療 NSAID性結(jié)腸潰瘍最有效的治療方法是停止使用NSAID。有研究發(fā)現(xiàn)停藥后數(shù)周的患者在行結(jié)腸鏡檢查時潰瘍幾乎都能愈合。少數(shù)研究表明甲硝唑、柳氮磺吡啶在治療小腸的炎癥和隱性失血時的效果較佳，但在治療NSAID引起的結(jié)腸潰瘍時效果并不佳［7］。迄今未見用COX-2的選擇性抑制劑治療導(dǎo)致結(jié)腸潰瘍的報道，必須使用NSAID治療的患者可選用COX-2的選擇性抑制劑，如:賽來昔布、羅非昔布等。前列腺素E類似物能有效阻止NSAID引起的胃和十二指腸損傷，但其對結(jié)腸的保護(hù)作用尚不確定。

2 孤立性直腸潰瘍綜合征(SRUS)

SRUS是一種以血便、黏液便、排糞困難及肛門墜脹疼痛為主要癥狀的慢性、良性直腸疾病。1937年Lloy-Davis將其命名為孤立性直腸潰瘍;1975年Rutter指出其病因與直腸脫垂關(guān)系密切，并稱之為孤立性直腸潰瘍綜合征［8］。本病多見于青年人，無性別差異。發(fā)病率低，多數(shù)直腸下段前壁有單個潰瘍，潰瘍大多界限清楚，淺表扁平，潰瘍周圍黏膜纖維組織和平滑肌增生?；顧z有典型的組織學(xué)改變，無惡變機(jī)會，但易與直腸癌混淆。

2.1 發(fā)病機(jī)制 SRUS的發(fā)病機(jī)制尚不確定，常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，可能與排糞用力過度、創(chuàng)傷、缺血、感染等因素有關(guān)，其中恥骨直腸肌張力增高、排糞時功能異常為其主要原因。SRUS與直腸脫垂的關(guān)系并不完全清楚，有直腸脫垂的SRUS發(fā)病率13%～94%［9］。直腸黏膜脫垂比直腸脫垂在此病發(fā)病機(jī)制中的作用更重要［10］。如直腸脫垂黏膜的頂端嵌頓于肛管之上，加上外括約肌的強力收縮，可致黏膜壓迫性缺血和壞死。重度脫垂時，腸黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。用力排便引起局部缺血，血流改變，由此導(dǎo)致潰瘍形成。部分患者在排糞困難的情況下，自行以手指誘導(dǎo)排糞或復(fù)位脫垂的直腸時造成黏膜損傷，導(dǎo)致潰瘍形成。SRUS發(fā)生不僅與麥角堿栓劑使用相關(guān)，也可出現(xiàn)在放療后，這些都提示缺血在其發(fā)病機(jī)制中的重要作用。使用生物反饋成功治療SRUS后發(fā)現(xiàn)直腸局部血流的增加，這也證實SRUS的發(fā)生可能與外部膽堿能神經(jīng)功能受損導(dǎo)致的直腸血流降低有關(guān)［11］。

2.2 臨床表現(xiàn) SRUS患者可出現(xiàn)所有肛門直腸疾病的癥狀。大部分患者有便秘，伴有排便不盡感以及用力排便時帶有黏液和膿血。患者可以有直腸內(nèi)脫垂和直腸外脫垂的癥狀。但大約25%的患者沒有臨床癥狀。男女發(fā)病率相當(dāng)，青年人多見，但有25%的患者為60歲以上的中老年人［12］。癥狀持續(xù)的平均時間可以很長，3.5～5年不等。

2.3 診斷 診斷依靠典型癥狀、內(nèi)鏡所見以及典型的組織學(xué)改變。結(jié)腸鏡檢查通常能發(fā)現(xiàn)距肛門10 cm處的直腸前壁單個1 cm左右的潰瘍。少數(shù)患者只有黏膜紅斑和充血。30%的患者可見多個潰瘍;25%的患者中潰瘍可以伴有息肉樣改變。鑒別診斷包括炎性腸疾病(如克羅恩病)、惡性腫瘤、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、藥物處理和感染。1969年，Madigan等［13］第一次描述了SRUS的組織學(xué)特征，包括黏膜變厚延長、腺體畸形、黏膜固有層水腫、纖維化以及隱窩間的平滑肌纖維向上伸展。黏膜肌層的肥大和排列紊亂被稱為黏膜肌性閉塞。黏膜下層異位和混合體腺體能被誤診為癌，直腸內(nèi)超聲表現(xiàn)為直腸壁增厚，特別是肌層增厚明顯，以此可區(qū)別SRUS和直腸癌。

2.4 治療 無癥狀患者可不需要任何治療，在某些患者中SRUS會自然消失。治療包括局部用藥、改善腸道排便習(xí)慣、生物反饋和外科手術(shù)。治療主要目標(biāo)是改善癥狀。多數(shù)患者潰瘍難以完全愈合?；颊叩慕逃潭群托袨槌C正能力是影響治療的主要因素。良好的飲食和行為習(xí)慣對輕、中癥患者有效?；颊咝韪呃w維素飲食或服用瀉藥，盡量避免排便時過度用力，可手指按摩以及減少入廁時間等。潰瘍局部應(yīng)用激素和柳氮磺吡啶基本無效。而硫糖鋁和人纖維蛋白黏合劑已經(jīng)在小范圍研究中被證實有效［14］。對于嚴(yán)重的患者來說行為療法或者生物反饋是治療的首選，可使50%的患者改善癥狀。生物反饋可以改善直腸血流，有利于直腸潰瘍的愈合［11］。

外科手術(shù)適用于藥物和生物治療無效的重癥患者或者全層直腸脫垂患者。手術(shù)方式包括直腸脫垂手術(shù)，潰瘍切除術(shù)或者結(jié)腸造瘺術(shù)。Sitzler等［15］報道了手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，接受手術(shù)超過12個月的60例患者，與非手術(shù)患者相比，只有55% ～60%的患者遠(yuǎn)期治療較理想。在7例經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)的患者中有4例治療效果差。對于最初手術(shù)失敗的患者常需要結(jié)腸造瘺術(shù)治療。因此，外科手術(shù)僅用于嚴(yán)重患者和全層直腸脫垂患者。

3 糞性潰瘍

糞性潰瘍是指由堅硬的糞塊直接壓迫黏膜及腸壁導(dǎo)致黏膜層壓迫性壞死所致的一類潰瘍。潰瘍的常見部位在乙狀結(jié)腸或近端直腸，是因為該處腸腔較窄，糞塊堅硬。慢性便秘是糞性潰瘍的高危險因素。而便秘在老年患者中最常見［16］。硬糞塊對腸壁的壓迫隨著時間的增加而導(dǎo)致腸壁局部缺血性壞死和潰瘍的形成，甚至最終可導(dǎo)致直腸穿孔?；颊叨鄾]有癥狀，大多數(shù)是由于下消化道出血或結(jié)腸穿孔時才被發(fā)覺。Maurer等［17］研究發(fā)現(xiàn)約3.2%的結(jié)腸潰瘍屬于糞性潰瘍。

糞性潰瘍一般較大，邊界清楚，孤立或多發(fā)的圓形潰瘍。組織學(xué)上多表現(xiàn)為壞死黏膜層的急性或慢性炎癥反應(yīng)［16］。需要與結(jié)腸惡性腫瘤、缺血性腸病以及感染因素導(dǎo)致的潰瘍相鑒別。治療上應(yīng)給予抗感染、治療便秘，發(fā)生穿孔時需行外科手術(shù)治療。

4 缺血性結(jié)腸潰瘍

缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致的、以結(jié)腸供血不足為主要癥狀的一組綜合征，多累及左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。該病好發(fā)于老年人，典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、腹部壓痛。內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、淤斑、黏膜下出血，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落潰瘍形成。潰瘍呈片狀、不規(guī)則形，散在分布，周邊黏膜基本正常，病變與正常黏膜間分界清晰，部分病例黏膜慢性持續(xù)缺血可導(dǎo)致腸腔狹窄。壞疽型缺血性結(jié)腸炎的腸黏膜病變?yōu)槿趬乃?，則形成深大縱行潰瘍，并出現(xiàn)膿腫等并發(fā)癥［18］。組織學(xué)上顯示缺血的腸壁組織可見上皮下充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞聚集，以及黏膜下層的纖維組織增生。研究報道缺血性結(jié)腸炎患者多伴有血栓形成或栓子脫落的基礎(chǔ)疾病，如心房顫動、下肢靜脈血栓等，改善血液黏度、抗凝或血管介入治療后大部分患者癥狀可完全消失及潰瘍愈合，也有少數(shù)患者需要手術(shù)切除壞死腸段。

5 非特異性結(jié)腸潰瘍

非特異性結(jié)腸潰瘍是一種病因不明確的少見潰瘍，研究認(rèn)為其發(fā)病跟NSAID、局部缺血有關(guān)，或者兩者共同作用誘發(fā)形成潰瘍。此病好發(fā)于盲腸，其發(fā)病率及死亡率均較高。在各個年齡段均有發(fā)生，男女發(fā)病率比例相似。臨床表現(xiàn)為胃腸道出血、腹痛或結(jié)腸穿孔。內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)孤立的潰瘍，邊緣規(guī)整，與周圍正常黏膜分界清楚，潰瘍的底部覆有苔狀物［19］。新加坡學(xué)者Ong等［20］報道了10例1999年－2008年所收治的孤立性盲腸(回盲部)潰瘍的患者，其平均年齡為61歲，臨床上多以便血、右側(cè)腹痛為主要癥狀，輔助檢查CT檢查結(jié)果提示盲腸增厚，組織學(xué)活檢僅提示炎性潰瘍。Ong等將此病命名為孤立性盲腸潰瘍綜合征(solitary caecal ulcer syndrome)。在臨床診治過程中，應(yīng)首先進(jìn)行腸鏡檢查排除腸道的惡性腫瘤，治療上停用所有的NSAID?？稍囉冒仙人畻钏嶂苿┲委?，必要時考慮免疫抑制劑。定期結(jié)腸鏡復(fù)查潰瘍變化及評價治療效果。如果治療效果差，或出現(xiàn)潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、反復(fù)出血時應(yīng)行外科手術(shù)治療。

6 展望

結(jié)腸孤立性潰瘍是由多因素導(dǎo)致的少見的炎性腸病，可發(fā)生于結(jié)腸的不同部位。其致病因素主要包括NSAID的使用、腸道的局部缺血以及少見的SRUS、糞性潰瘍等。目前該病發(fā)病率、好發(fā)年齡以及男女比例并不明確。當(dāng)潰瘍直徑＞2 cm時，稱為結(jié)腸孤立性巨大潰瘍。結(jié)腸孤立性潰瘍臨床癥狀多不典型，結(jié)腸鏡檢查和組織學(xué)活檢是診斷該類疾病的主要手段，也是與腸道腫瘤及其他炎性腸病相鑒別的重要手段。治療上包括祛除誘因、糾正便秘以及SRUS患者的生物反饋的調(diào)節(jié)等。本病預(yù)后相對較好。綜合內(nèi)科治療大多數(shù)患者可好轉(zhuǎn)，但若潰瘍長期不愈，或發(fā)生穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時則需及時手術(shù)治療。隨著結(jié)腸鏡的普及和組織學(xué)的發(fā)展，越來越多的結(jié)腸孤立性潰瘍將被報道，人們對它的認(rèn)識將會有一個嶄新的視角。

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