尚麗明 葉新平 彭民浩 覃 曉 彭 濤 郭 雅 肖開銀(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，南寧市 530021)

同軸微導(dǎo)管在原發(fā)性肝癌介入栓塞治療中的應(yīng)用▲

尚麗明 葉新平 彭民浩 覃 曉 彭 濤 郭 雅 肖開銀(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科，南寧市 530021)

目的探討同軸微導(dǎo)管在原發(fā)性肝癌介入栓塞治療中的作用。方法對(duì)常規(guī)栓塞組128例患者常規(guī)采用普通導(dǎo)管行超選擇栓塞治療，同軸微導(dǎo)管栓塞組51例患者采用3F同軸微導(dǎo)管行超選擇肝段(31例)或者亞肝段(20例)腫瘤供血血管的栓塞治療。結(jié)果同軸微導(dǎo)管栓塞組術(shù)后無(wú)誤栓而致的并發(fā)癥，肝功能損害輕微，療效較普通栓塞組有明顯提高。結(jié)論微導(dǎo)管的使用可提高肝癌介入栓塞的準(zhǔn)確率而增強(qiáng)療效，降低并發(fā)癥，肝功能損害輕微。

原發(fā)性肝癌;微導(dǎo)管;栓塞

選擇性經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolizatio，TACE)是中晚期原發(fā)性肝癌(HCC)及部分不能再次手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性肝癌的首選治療方法，但肝癌的血供情況比較復(fù)雜，選擇精細(xì)的導(dǎo)管操作對(duì)提高TACE的總體療效具有十分重要的意義。現(xiàn)回顧性分析我院肝癌患者行TACE的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2008年4月至2011年5月行介入栓塞治療的肝癌患者分為普通導(dǎo)管栓塞組和微導(dǎo)管栓塞組?；颊呔?jīng)臨床、影像學(xué)(超聲、超聲造影、CT、MRI)、AFP等檢查確診為原發(fā)性肝癌，且無(wú)法行手術(shù)切除。常規(guī)導(dǎo)管栓塞組采用肝導(dǎo)管行超選擇性栓塞治療肝癌患者128例，其中男98例，女30例，年齡28～73歲，平均年齡52.2歲;微導(dǎo)管栓塞組采用同軸微導(dǎo)管行超選擇性肝段、亞肝段或變異腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療肝癌患者51例，其中男42例，女9例，年齡31～67歲，平均年齡53.4歲。微導(dǎo)管栓塞組的51例中，腫瘤供血管起源于腸系膜上動(dòng)脈的副肝動(dòng)脈供血13例，胃左動(dòng)脈供血4例，膈下動(dòng)脈供血2例。31例患者行肝段栓塞，20例患者行亞肝段栓塞。

1.2 治療方法

1.2.1 方法 均采用seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，5F肝導(dǎo)管選擇腹腔動(dòng)脈造影觀察腫瘤染色情況，考慮有變異供血時(shí)，再分別選擇腸系膜上動(dòng)脈、右膈動(dòng)脈造影。根據(jù)腫瘤大小、腫瘤靶血管的數(shù)目及患者全身情況，先經(jīng)導(dǎo)管灌注化療，化療藥物常選擇氟尿嘧啶 500～1 000 mg、順鉑25～50 mg、吡柔比星30～50 mg三種聯(lián)用。然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下行超選擇插管，盡量將導(dǎo)管頭端置于靠近腫瘤的供血?jiǎng)用}，盡可能地分別作腫瘤供血?jiǎng)用}各分支插管。對(duì)肝動(dòng)脈變異及迂曲、狹窄、腫瘤供血?jiǎng)用}迂曲或偏離正常解剖位置，預(yù)計(jì)使用常規(guī)導(dǎo)管行超選擇性插管無(wú)法完成或可能導(dǎo)致誤栓而產(chǎn)生嚴(yán)重后果的情況下，采用3F同軸微導(dǎo)管行超選擇性肝段或腫瘤供血?jiǎng)用}插管。選用超液化碘油5～20 mL與抗癌藥物吡柔比星10～20 mg混懸乳化液，在熒光屏監(jiān)視下采用脈沖法依次超選擇緩慢注入各個(gè)腫瘤區(qū)域的靶血管行化療栓塞。栓塞終止的指標(biāo):瘤區(qū)門靜脈小分支顯影及明顯返流出現(xiàn)。TACE治療后給予保肝、對(duì)癥及提高免疫及水化治療3 d。復(fù)查肝功能及白細(xì)胞正常后出院。

1.3 隨訪和治療間隔 通過(guò)出院醫(yī)囑、門診預(yù)約等方法，介入術(shù)后4周返院復(fù)查CT或超聲造影，白細(xì)胞、肝功能正常情況下，行第2次介入治療。之后間隔1～3個(gè)月隨訪1次，作肝臟超聲造影或增強(qiáng)CT、血常規(guī)、肝功能及AFP復(fù)查。本組病例隨訪時(shí)間4～19個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組療效的比較采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包行等級(jí)資料非參數(shù)檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)《肝癌介入治療規(guī)范化條例》(草案)［1］近期療效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，TACE術(shù)后4周，根據(jù)腫瘤大小的改變、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化，以及甲胎蛋白的變化，將其療效分為臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、進(jìn)展或惡化4種情況。普通栓塞組128例臨床治愈和明顯好轉(zhuǎn)16例，占12.5%;好轉(zhuǎn) 70 例，占 54.7%;穩(wěn)定 32 例，占 25.0%;進(jìn)展和惡化10例，占7.8%;術(shù)后并發(fā)膽囊炎8例，占6.25%。微導(dǎo)管栓塞組51例臨床治愈和明顯好轉(zhuǎn)24例，占47.1%;好轉(zhuǎn)17例，占33.3%;穩(wěn)定10例，占19.6%;術(shù)后并發(fā)膽囊炎0例，沒(méi)有進(jìn)展或惡化者。兩組療效行等級(jí)資料非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組膽囊炎并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，全球每年新增病例約63.0萬(wàn)，其中超過(guò)半數(shù)的病例來(lái)自中國(guó)［2］，能手術(shù)切除的患者不到20%，臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已為中晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除的時(shí)機(jī)［3］。近年來(lái)，以外科治療與各種非手術(shù)治療方法個(gè)體化的綜合治療日益發(fā)展，成為進(jìn)一步提高肝癌療效的新途徑。在肝癌的非手術(shù)治療方法中，TACE是目前應(yīng)用最成熟、最廣泛的介入技術(shù)，國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐證實(shí)，TACE可使腫瘤縮小，能延長(zhǎng)中晚期HCC患者生命;少部分患者經(jīng)治療后可行Ⅱ期手術(shù)切除，但TACE的中遠(yuǎn)期療效尚不令人滿意。因此，如何提高TACE治療肝癌的療效是當(dāng)前面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

循證醫(yī)學(xué)表明，TACE能有效地控制腫瘤的生長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)患者生存期，使肝癌患者受益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法［4］。當(dāng)肝動(dòng)脈發(fā)育異常，或迂曲、狹窄、腫瘤較大，其占位效應(yīng)推壓周圍的組織，腫瘤供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張或偏離正常解剖位置，此種情況下采用普通導(dǎo)管常規(guī)超選擇插管可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離而致插管失敗，無(wú)法完成超選擇性插管［5］。而使用常規(guī)導(dǎo)管在較低位置行肝葉或半肝的動(dòng)脈插管下栓塞可能導(dǎo)致誤栓而使得非腫瘤區(qū)肝組織沉積較多的碘油乳劑，術(shù)后發(fā)生誤栓的并發(fā)癥并對(duì)肝功能的影響較大［6］。而采用超選擇性TACE能更為有效地阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物作用于腫瘤，使其缺血壞死甚至縮小，而對(duì)正常肝組織影響較?。?］。本研究中，有27例患者為采用普通導(dǎo)管無(wú)法超選后改用微導(dǎo)管插管成功，栓塞效果滿意，并且采用微導(dǎo)管栓塞組未出現(xiàn)膽囊炎的并發(fā)癥。

微導(dǎo)管超選擇性栓塞治療較常規(guī)栓塞治療有明顯的優(yōu)勢(shì):①采用微導(dǎo)管技術(shù)的插管化療比全身化療局部藥物濃度更高，具有更好地抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞的效果［8］，且抗癌藥物與碘化油高濃度共同聚集在腫瘤局部，起到緩慢釋放并長(zhǎng)期化療作用［9］。②由于栓塞是針對(duì)腫瘤所在的肝段，因此能夠最大程度地減少肝實(shí)質(zhì)損害，將并發(fā)癥降低到最低程度，對(duì)肝功能做到最大的保護(hù)。同時(shí)，又阻斷了腫瘤周邊的門靜脈供血，因而造成了腫瘤本身及包膜浸潤(rùn)更完全的壞死，從而達(dá)到最大的栓塞效果。③肝臟在終末小動(dòng)脈和終末前小動(dòng)脈水平與門靜脈有著廣泛交通，這些交通為經(jīng)腫瘤動(dòng)脈途徑阻斷肝癌雙重供血和獲得瘤體完全填充性栓塞提供了依據(jù);而采用微導(dǎo)管的超選擇性TACE，可使插管更接近腫瘤的各分支供血?jiǎng)用}，具有更好的阻斷血供效果。④用微導(dǎo)管行超選擇肝段、肝亞段或腫瘤供血?jiǎng)用}插管行栓塞治療，選用超液化碘油與抗癌藥物混懸乳化，把導(dǎo)管放置在腫瘤供血肝段以下動(dòng)脈，采用脈沖式栓塞法可保證在腫瘤肝竇水平獲得致密的碘油沉積，碘油可經(jīng)末梢動(dòng)脈－靜脈或動(dòng)脈－門脈間的吻合支達(dá)到完全栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}和腫瘤末梢門靜脈分支的雙重栓塞效果。⑤微導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生張力而適應(yīng)其走行，對(duì)血管內(nèi)膜幾乎無(wú)損傷。在具備成熟的常規(guī)插管技術(shù)前提下，微導(dǎo)管操作更容易完成，熟練掌握動(dòng)脈血管的解剖及熟練的微導(dǎo)管操作技術(shù)，將有助于成功地超選擇性插管。多數(shù)情況下，單獨(dú)使用微導(dǎo)管即可完成超選擇的栓塞治療，部分病例將微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲鎖定并一起跟進(jìn)，如超選困難時(shí)，則需要先進(jìn)微導(dǎo)絲再跟進(jìn)微導(dǎo)管［10］。

Kothary等［11］評(píng)估了在高?；颊咧袘?yīng)用TACE的安全性和有效性，影響預(yù)后的關(guān)鍵因素是栓塞的范圍和腫瘤的大小，而非選擇性的肝葉栓塞相對(duì)于超選擇性的肝段栓塞有較高的病死率(16.6%)。因此，栓塞時(shí)應(yīng)盡量使導(dǎo)管的頭端靠近腫瘤供血開口的位置。在Shimohira的研究中表明［12］，在超選擇性栓塞方面，使用三軸微導(dǎo)管比一般的微導(dǎo)管更具優(yōu)勢(shì)。TACE療效的產(chǎn)生主要是通過(guò)化療性栓塞作用減少腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞大量壞死，而對(duì)于未壞死的腫瘤細(xì)胞則可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［13，14］。對(duì)于肝功能差的患者，在保證碘油充分填充的前提下，盡可能減少化療藥物用量，甚至不用化療藥物來(lái)完成治療。

總之，我們認(rèn)為微導(dǎo)管技術(shù)符合精準(zhǔn)外科的微創(chuàng)理念，微導(dǎo)管在肝癌的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，特別是在腫瘤多重供血者、供血血管變異者及肝功能較差者的治療中有明顯優(yōu)勢(shì)。

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Application ofcoaxialmicrocatheter in interventionalembolotherapy in primary hepatocellular carcinoma

SHANG Li-ming，YE Xin-ping，PENG Min-hao，QING Xiao，PENG Tao，GUO Ya，XIAO Kai-yin(Hepatobiliary and Vascular Surgery，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，530021，China)

ObjectiveTo discuss the therapeutic efficacy of transcatheter arterial chemoembolization(TACE)via a coaxial microcatheter for primary hepatocellular carcinoma(HCC).Methods128 patients of conventional group adopted ordinary catheter in super selective embolotherapy，while 53 patients of coaxial micrcocatheter group adopted 3F coaxial microcatheter，including liver segmental embolization in 31 cases and liver subsegmental embolization in 20 cases.ResultsNo complication dued to misembolization occurred in coaxial micrcocatheter group，with slight liver functional damage，accompanied with obvious therapeutic effect advantage over the conventional group.ConclusionUsing microcatheter can enhance success rate of intubation and therapeutic effect，meanwhile reduce complication，with less liver function damage in the treatment of primary HCC.

Liver neoplasms;Microcatheter;Embolization

R 735.7

A

1673-6575(2012)05-0478-03

廣西原發(fā)性肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后介入化療預(yù)后的遺傳基礎(chǔ)分析(重201018)

尚麗明(1946～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽疾患、肝移植。

2012-05-07

2012-07-15)