甘宏斌 陳志健 黃俊祥 黃志紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石的臨床研究

甘宏斌 陳志健 黃俊祥 黃志紅*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

目的探討經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石的臨床療效。方法應(yīng)用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石系統(tǒng)配合經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石200例。對(duì)手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥等臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果200例患者中54例側(cè)成功行一期取石術(shù)，140例側(cè)二期手術(shù)取凈結(jié)石，16例側(cè)三期手術(shù)取凈結(jié)石，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù);手術(shù)時(shí)間128～160 min，平均130 min;術(shù)中出血量200～500 mL，平均300 mL;腎造瘺管留置時(shí)間平均3～5 d，術(shù)后平均住院8 d，常見并發(fā)癥為術(shù)中出血。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石可明顯提高碎石、清石率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，充分體現(xiàn)出其高效、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)。

腎鑄型結(jié)石;經(jīng)皮腎穿刺;超聲彈道碎石

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，腎鑄形石又為泌尿系統(tǒng)上尿路常見病。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)是近20年來將經(jīng)皮腎鏡操作和經(jīng)內(nèi)腔鏡碎石取石技術(shù)完美結(jié)合起來的用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一項(xiàng)新技術(shù)，徹底改變了以往開放手術(shù)廣泛用于治療鑄型腎結(jié)石的局面。我院采用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)行經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石200例，效果優(yōu)良率達(dá)95%以上，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組200例患者，其中男性112例，女性88例，共212側(cè);其中單側(cè)188例，雙側(cè)12例?；颊吣挲g32～63歲，結(jié)石大小 12 cm×4 cm～3 cm×2 cm，平均5 cm×3 cm;術(shù)前有重度腎積水82例，中度腎積水87例，輕度31例，術(shù)前查腎功能肌酐值86～220 μmol/L，腎穿刺出膿性尿液13例;合并有高血壓8例，糖尿病2例。臨床主要表現(xiàn)為腰脹，腎絞痛8例;影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石178例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)14例，32例有患側(cè)腰部輕叩痛，余未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。術(shù)前均進(jìn)行B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT檢查。

1.2 手術(shù)器械與方法 瑞士第四代EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)，B超機(jī)。采用氣管內(nèi)插管全麻或硬膜外麻醉。腎積液少者，先行膀胱鏡檢查、輸尿管插管，行人工腎積液，再取俯臥位行經(jīng)皮腎穿刺，建立操作通道。于12肋緣下或11肋間肩胛下線至腋后線范圍掃描了解腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結(jié)石情況。根據(jù)CT片定位及B超引導(dǎo)下18G針穿刺腎臟后組中盞，進(jìn)針方向與水平夾角30°～60°。邊穿刺、邊由輸尿管導(dǎo)管注水，發(fā)現(xiàn)穿刺針有尿液溢出后置入進(jìn)口D-J管配置的滑絲。沿穿刺針兩側(cè)用尖刀切開穿刺處皮膚及其下筋膜，拔出穿刺針。套疊擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張至F22，使用F20.8狼牌腎鏡結(jié)合第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石。結(jié)石較小，較易清除干凈的，行一次性清石。順行置入F6雙J管，退鏡沿導(dǎo)絲留置14F或16F腎造瘺管。結(jié)石不能一次清除干凈的，或出血較多、視野模糊的，行腎盂部結(jié)石清除后，置6F D-J管及腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查尿路平片(KUB)，視情況行拔除腎造瘺管、5～8 d二期手術(shù)碎石清石。如仍有殘余結(jié)石，行第三次取石或體外震波碎石術(shù)(ESWL)。術(shù)后4～12周拔除雙J管。

2 結(jié)果

200例患者中54例側(cè)成功行一期取石術(shù)，140例側(cè)進(jìn)行二期手術(shù);手術(shù)時(shí)間128～160 min，平均130 min;16例側(cè)三期清石術(shù)。術(shù)中出血量200～500 mL，平均300 mL;腎造瘺管留置時(shí)間平均3～5 d，術(shù)后平均住院8 d，術(shù)中并發(fā)癥以出血較多見。術(shù)中2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中1例疑因穿刺時(shí)穿中腎內(nèi)血管，退鏡改開放手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲血稍多，未見活動(dòng)性出血;另1例碎石時(shí)疑損傷腎盂，有較多結(jié)石排出腎盂外，改開放手術(shù)，見腎盂有一約1 cm損傷口，取石后行修補(bǔ)。2例開放手術(shù)術(shù)后恢復(fù)均良好。

3 討論

鑄型腎結(jié)石往往結(jié)石巨大，鑄型生長(zhǎng)，一直是泌尿外科治療的難題。以往常以腎盂或加腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)為其主要的治療方式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、腎損傷重、易出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥和操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，腎鑄形結(jié)石常行經(jīng)皮腎鏡彈道碎石或鈥激光碎石取石術(shù);而單純彈道碎石或鈥激光碎石后，需反復(fù)用高壓水流把結(jié)石沖出，或用專用取石鉗夾出。高壓沖洗易導(dǎo)致沖洗液外滲至腎周，腎實(shí)質(zhì)的急性擴(kuò)張，黏膜損傷出血，細(xì)菌、膿液等感染逆行入血，引起灌洗液吸收綜合征、感染擴(kuò)散、術(shù)中失血增加等并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)已成為臨床治療腎結(jié)石的首選方法。我院使用的瑞士第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)三位一體;超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石，利用高效的氣壓彈道碎石將結(jié)石快速粉碎，同時(shí)通過超聲碎石進(jìn)一步粉碎結(jié)石并吸出體外，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率，并對(duì)不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎清除作用。配合合理通道(一般單側(cè)2～3條)、合理次數(shù)(一般單側(cè)取石＜3次)的碎石清石，可提高鑄型結(jié)石的碎石效率及清除率。

手術(shù)通道的正確建立對(duì)于PCNL術(shù)的成功與否至關(guān)重要。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短，盡可能地達(dá)到各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石［1］。術(shù)中失血多、結(jié)石殘留是PCNL術(shù)的常見并發(fā)癥。有學(xué)者對(duì)PCNL中出血原因分析認(rèn)為，結(jié)石表面積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度、通道數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、分期手術(shù)及術(shù)中操作并發(fā)癥對(duì)失血量有顯著影響［2］。術(shù)前應(yīng)通過B超、腹部平片、靜脈尿路造影、CT了解結(jié)石大小、數(shù)目、分布，了解腎功能、腎積水，以及結(jié)石與第11、12肋關(guān)系，確定穿刺點(diǎn)。對(duì)于鑄型結(jié)石，由于結(jié)石位于各盞內(nèi)部分，僅靠單一通道取石困難，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取凈結(jié)石［3］。

瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)是目前國(guó)際上最先進(jìn)、最理想、創(chuàng)傷最小、效果最好的新設(shè)備，也是國(guó)際上唯一一種能在碎石的同時(shí)進(jìn)行清石治療的高尖設(shè)備技術(shù)。EMS超聲彈道碎石優(yōu)點(diǎn)是:無論泌尿系結(jié)石多大、位置位于何處、堅(jiān)硬程度如何，一般都可以徹底性清除，一部分病人可一次性清石，但有些復(fù)雜性結(jié)石不能行一次性消除，可改行二期、三期清石。李炯明等［4］采用Ⅱ期、分步法清石，也取得很好的效果。在治療腎結(jié)石時(shí)，醫(yī)生只需在患者的腰部切開一個(gè)約1 cm長(zhǎng)的皮膚切口，通過B超定位，置入經(jīng)皮腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，然后采用超聲彈道碎石，使結(jié)石碎解裂成細(xì)砂狀，再通過負(fù)壓吸引系統(tǒng)立即將碎石吸出體外。由于邊碎石邊清石，手術(shù)視野清晰，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，盡可能地避免了結(jié)石殘留和局部腎實(shí)質(zhì)的損傷，并減少手術(shù)時(shí)間，整體上降低了治療費(fèi)用。

綜上所述，應(yīng)用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，行經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者手術(shù)恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口小，幾乎不損傷肌肉、不影響術(shù)后勞動(dòng)能力，可明顯提高碎石、清石率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，充分體現(xiàn)出其高效、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)。

［1］ Goel A，Aron M，Gupta NP，et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int，2003，71(2):143 －145.

［2］ 徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(7):456 －459.

［3］ Hegarty NJ，Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures［J］.J Endourol，2006，20(10):753 －760.

［4］ 李炯明，徐鴻毅，劉建和，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附706例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(2):137－138.

R 692.4

B

1673-6575(2012)05-0516-02

甘宏斌(1961～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:泌尿外科及男科學(xué)。

*通訊作者

2012-05-07

2012-06-27)