唐梅宗 吳國友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536119)

周圍靜脈壓測定術(shù)的臨床應(yīng)用研究進展

唐梅宗 吳國友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536119)

周圍靜脈壓;測量方法;綜述

血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診室、手術(shù)室及ICU，成為危重病人搶救所必備的方法之一［1］。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是判斷機體容量和心功能的極佳參數(shù)，因此成為臨床上危重病人搶救治療最常用的監(jiān)測方法［2］。但監(jiān)測CVP需進行有一定難度和風(fēng)險的中心靜脈置管術(shù)，大部分醫(yī)院須由麻醉師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師才能進行這項操作［3］，限制了該技術(shù)的推廣與應(yīng)用。而周圍靜脈壓(peripheral venous pressure，PVP)可由周圍靜脈穿刺測得，其方法簡單易行，可在任何情況下進行。因周圍靜脈壓與中心靜脈壓關(guān)系密切，近年來很多學(xué)者致力于PVP代替CVP監(jiān)測的可行性研究，現(xiàn)就PVP與CVP的關(guān)系、PVP的監(jiān)測工具和方法、影響因素及臨床應(yīng)用等幾個方面的研究進行綜述，旨在為護理人員選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê凸ぞ?，更科學(xué)準(zhǔn)確地測量PVP，避免干擾因素，為提高PVP的監(jiān)測技術(shù)提供幫助。

1 PVP與CVP的關(guān)系

早在1996年，王小軍等［4］對PVP和CVP的關(guān)系展開研究和分析，尋找其相關(guān)系數(shù)來判斷PVP值的準(zhǔn)確性及PVP替代CVP的可行性。將47例次的測壓數(shù)據(jù)結(jié)果采用回歸與相關(guān)分析，得出其回歸方程為 CVP=－0.06+0.58PVP(n=47，r=0.56)，結(jié)果表示 PVP 與 CVP 呈顯著相關(guān)(P＜0.001)，認為當(dāng)重癥患者尚未建立CVP監(jiān)測或無法監(jiān)測CVP時，可利用PVP測定以快速指導(dǎo)輸血、輸液。

其后，張海鵬［5］、陳萍［6］、楊冬仙等［7］分別對心胸外科、急診及全身麻醉狀態(tài)下的患者進行CVP與PVP的相關(guān)性研究，結(jié)果均顯示PVP與CVP始終保持高度的相關(guān)性，認為PVP監(jiān)測可以準(zhǔn)確、迅速地反映全身血容量和心功能變化，通過回歸方程相互換算，可代替CVP應(yīng)用于以上狀態(tài)下的患者。但楊冬仙的研究顯示［7］，3例既往有糖尿病史的手術(shù)患者，雖然PVP與CVP始終保持相關(guān)性，但他們的PVP與CVP差值大于血糖正常者，從而認識到科學(xué)研究的復(fù)雜性和嚴肅性，認為臨床要將PVP完全替代CVP還需要一個漫長的研究過程，要進行大樣本、多病種、多狀態(tài)的研究。

2 測量工具與方法

2.1 最原始的PVP測量法 用18號針頭穿刺靜脈成功后，連接有刻度的彎型或直型玻璃測壓管，玻璃管內(nèi)的血柱不再上升即為周圍靜脈壓的讀數(shù)。此法因玻璃測壓管容易破碎，不便攜帶;裝置反復(fù)消毒使用，易造成交叉感染;以血柱為測量單位，易受被測者凝血機制影響，導(dǎo)致測量結(jié)果誤差等缺點，臨床上已很少采用。經(jīng)過田巨龍［8］、張紹敏等［9］研究與改進，PVP測壓裝置基本上由一次性輸液管(或一次性輸液連接管)和刻度尺代替了玻璃測壓管，頭皮針或體表留置針代替了18號針頭，水柱(生理鹽水)代替了血柱作為PVP的測量單位。這種方法改正了原裝置缺點，并具有取材方便、操作簡單、易攜帶、一次性使用、無菌安全、不受被測者凝血機制影響等優(yōu)點。

2.2 目前較常用的簡易PVP監(jiān)測方法 患者取平臥位，使上臂外展與軀體呈45°～60°，穿刺點與右心房在同一平面。取輸液器接7號頭皮針或體表靜脈留置針，選擇肘部或手背靜脈穿刺，建立靜脈輸液通道，輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時，測量液面與穿刺點之間的垂直高度就是PVP值。測畢將輸液瓶重新倒置后，排出輸液管中氣體，掛到輸液架上繼續(xù)輸液。也可在已建立的輸液通道上，換上測壓液(0.9%氯化鈉或5%的葡萄糖注射液)進行測壓。

2.3 較先進的PVP測壓方法 經(jīng)外周靜脈穿刺置入18號留置針，通過延長管、三通和傳感器將PVP波形和數(shù)值顯示于血流動力學(xué)監(jiān)測儀的屏幕上，進行連續(xù)動態(tài) PVP監(jiān)測［7］。但此法總體費用較高，裝置不便攜帶，應(yīng)用受一定的條件制約。

3 PVP的影響因素

3.1 體位對PVP的影響 測量PVP的標(biāo)準(zhǔn)體位為患者去枕平臥位，上臂外展與軀體呈45°～60°，與右心房在同一平面，即測壓零點的位置與右心房保持在同一水平。也有學(xué)者認為如患者呼吸困難可取半臥位，平抬手臂高度至相當(dāng)于第二肋間進行PVP監(jiān)測［10］。關(guān)于不同體位所測PVP值是否相同國內(nèi)未見報道。但有多位學(xué)者曾對不同體位所測的CVP進行對比研究，高敏等［11］認為，平臥位和半臥位測量的CVP無差異，郭培琴等［12］則認為半臥位與平臥位時的CVP值之間呈直線正相關(guān)關(guān)系。所以，半臥位與平臥位的PVP關(guān)系尚有待于進一步研究。

3.2 血管阻力對PVP的影響 血管阻力是影響PVP最大的因素。外周血管阻力反映了外周血管的收縮和舒張情況，與血管的管徑成反比，因此在PVP測定時，需要避免血管管徑變化較大的因素，如輸注血管活性藥物、刺激性較強的藥物或是低溫度液體、肢體彎曲受壓、衣袖過緊及病人創(chuàng)傷后引起血管痙攣等。選擇測壓血管時注意避開靜脈瓣和關(guān)節(jié)，盡量選用粗且直的血管，測壓時避免針尖斜面緊貼血管壁。小靜脈壓力一般均高于大靜脈，需注意避免手背靜脈測壓時的影響因素。

3.3 導(dǎo)管等因素對PVP的影響 根據(jù)液體壓強原理可知，液體內(nèi)部的壓強只跟液體的密度、深度有關(guān)，與液體的重力、體積、面積、容器的形狀等其他因素沒關(guān)系。所以測壓工具的管腔大小及穿刺針頭的型號大小不影響測定結(jié)果，只影響測壓速度。測壓液以生理鹽水為宜，測壓前如輸注其他液體應(yīng)以生理鹽水沖管后再測。血液黏稠度與凝血功能對傳統(tǒng)測壓方法有影響［9，13］，但隨著測量方法的改進，以水柱代替血柱作為PVP的測量單位后，此影響因素也已不復(fù)存在。

3.4 其他 由于上、下腔靜脈與周圍大靜脈相連通，理論上影響CVP的因素均可影響PVP。唐小君等［14］研究發(fā)現(xiàn)，CVP隨著呼氣末正壓水平逐漸升高而增加;馮梅等［15］觀察到人工氣腹對CVP有一定的影響，即腹內(nèi)壓增高或胸腔內(nèi)壓改變均會影響CVP［16］。所以測量PVP時同樣須注意避免以上因素影響。

4 PVP的監(jiān)測意義與臨床應(yīng)用

PVP是指在右心房水平上測定的靜脈血壓。正常值可因測量部位而異，肘靜脈壓正常值為3～14.5 cmH2O。右心衰竭、縮窄性或滲出性心包炎、阻塞性肺氣腫、上腔靜脈受壓或血栓形成均可使PVP升高，休克、昏厥時則降低［17］。測定周圍靜脈壓可以了解心臟的排血功能，判斷上腔靜脈有無受壓及血容量是否不足或過多等情況，對指導(dǎo)補血、補液的量及速度、應(yīng)用利尿藥等有重要參考意義［18］。

臨床應(yīng)用研究結(jié)果表明，測量肘靜脈壓不僅在急診中給醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的診治依據(jù)［10］，在指導(dǎo)慢性心衰的治療中其實用價值也很高［19］，而且操作安全，簡單易行，費用低廉，創(chuàng)傷小，不給患者增加過多痛苦，患者易于接受，很適合基層醫(yī)院開展。王建國等［20～22］對老年高血壓、宮腔鏡手術(shù)、含服硝酸酯患者監(jiān)測PVP的意義進行研究，結(jié)果顯示用外周靜脈壓升高判斷右室增大的方法特異度高;監(jiān)測周圍靜脈壓，即觀察前負荷，結(jié)合血壓監(jiān)測(觀察后負荷)，對估計高血壓患者的病情和指導(dǎo)治療是有意義的;PVP監(jiān)測對宮腔鏡手術(shù)患者體內(nèi)血容量變化有良好的指示作用。

5 小結(jié)

經(jīng)過不斷地研究與改良，目前的PVP監(jiān)測已具備以下優(yōu)點:取材方便、方法簡便易行、裝置無菌安全，由水柱測量代替了血柱測量，不受被試者凝血機制影響。PVP與CVP的相關(guān)性研究取得一定的進展，均證明PVP與CVP有高度的相關(guān)性，在緊急情況下或不具備置管CVP監(jiān)測條件時，可以通過PVP監(jiān)測來間接反映CVP的變化，為評估機體血容量狀態(tài)提供參考。體位、外周血管阻力、導(dǎo)管等因素以及對CVP有影響因素均可影響PVP，測量時應(yīng)盡量避免以上因素的干擾。PVP是一種快速、簡捷、有效地了解血容量和右心功能的方法，對多種疾病的病情觀察乃至治療的指導(dǎo)具有確切的意義，適宜在臨床推廣應(yīng)用，尤其適用于條件艱苦的基層醫(yī)院及院前急救。

但該技術(shù)仍需進一步規(guī)范和改進，PVP與CVP的相關(guān)性仍需更多大樣本、多病種、多狀態(tài)的研究病例支持。PVP測量值的影響因素仍需進一步的總結(jié)和研究，使之更完善、更科學(xué)、更好地服務(wù)臨床。

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