劉惠亮

近年來，隨著器械和技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療(transradial intervention，TRI)廣泛開展，國(guó)內(nèi)某些有經(jīng)驗(yàn)的中心TRI 的比例占所有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)90%以上，多數(shù)經(jīng)股動(dòng)脈可以完成的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變類型，目前均可經(jīng)橈動(dòng)脈完成。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療具有出血并發(fā)癥低、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，但在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)中是否可以常規(guī)應(yīng)用還存在一些顧慮，尤其是手術(shù)可完成性、手術(shù)延遲等方面。另外，急性心肌梗死患者一般都應(yīng)用更強(qiáng)的抗凝、抗血小板藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)高于常規(guī)擇期PCI，眾所周知的TRI 降低出血并發(fā)癥的好處在AMI 直接PCI 中是否更加明顯?其降低出血的好處是否能帶來真正的臨床獲益?筆者結(jié)合最新的臨床試驗(yàn)及個(gè)人的臨床實(shí)踐就上述問題進(jìn)行闡述。

1 急性心肌梗死直接PCI 治療

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，近年來我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年升高且趨向年輕化。急性心肌梗死是冠心病急、危、重的臨床類型，嚴(yán)重威脅著人類健康，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年有54 萬(wàn)人死于急性心肌梗死。急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，盡快持續(xù)充分開通相關(guān)梗死動(dòng)脈是早期救治的關(guān)鍵。早期再灌注治療的主要策略包括溶栓和直接介入治療，且后者具有開通率高、心肌再灌注更為充分和持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)和薈萃分析都證實(shí):直接PCI 明顯優(yōu)于溶栓治療。但是，直接PCI 需要必要的設(shè)備和條件，如隨時(shí)待命的導(dǎo)管室和經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)。

2 經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療現(xiàn)狀

2.1 TRI 發(fā)展 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是治療冠心病的重要手段，傳統(tǒng)PCI 途徑為經(jīng)股動(dòng)脈(transfemoral intervention，TFI)。1993年，Kiemenij［1］報(bào)道了首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈支架置入，之后隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及器械的不斷更新，TRI 已被廣泛應(yīng)用于冠心病介入治療。和傳統(tǒng)的股動(dòng)脈途徑相比，TRI 以其損傷小、局部并發(fā)癥少、舒適度增加、不影響抗凝藥物使用等優(yōu)點(diǎn)而備受患者和介入醫(yī)師的青睞。在有些技術(shù)成熟的介入中心，包括中國(guó)、日本及歐洲的一些中心，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已經(jīng)成為PCI 的首選［2］。

2.2 TRI 和TFI 對(duì)比研究 近年來，大量經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)為經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的應(yīng)用和普及積累了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療不僅適用于簡(jiǎn)單病變，對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變、慢性完全閉塞病變、分叉病變、嚴(yán)重鈣化或紆曲病變等同樣可以順利完成，同時(shí)也可以完成經(jīng)股動(dòng)脈途徑可以進(jìn)行的所有復(fù)雜術(shù)式，包括Crush、Cullote、DK-Crush、T 支架技術(shù)等［3-6］。Jolly 等［7］2009年發(fā)表的薈萃分析顯示，TRI 與TFI 比較，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少了73%(0.05% vs 2.3%，P＜0.001)，顯著減少了住院時(shí)間，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)TRI 有降低死亡、心肌梗死和腦卒中的趨勢(shì)(2.5% vs 3.8%，P=0.21)。該薈萃分析的結(jié)果使更多的研究者意識(shí)到TRI 可能不僅僅是治療途徑的改變，更可能帶來預(yù)后的改善。另外，隨著當(dāng)前藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，更強(qiáng)和更持久的抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用于臨床，因此TRI 降低出血并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)未受影響［8］。

3 急性心肌梗死直接TRI 治療

3.1 出血并發(fā)癥和PCI 預(yù)后 出血并發(fā)癥包括大出血和輕微出血，是常見的并發(fā)癥。最新發(fā)表的RIVAL 研究中，嚴(yán)重出血定義為致死性出血、需要升壓藥物、需要輸血，血紅蛋白降低30 g/L 以上及腦出血;輕微出血即非嚴(yán)重出血的所有出血事件，而穿刺部位出血占到所有出血并發(fā)癥的40%～70%。研究表明，無(wú)論是PCI 術(shù)后嚴(yán)重出血并發(fā)癥還是所有出血并發(fā)癥都會(huì)顯著影響預(yù)后，PCI 術(shù)后發(fā)生所有出血并發(fā)癥患者的一年病死率是無(wú)出血并發(fā)癥患者的近3.5 倍(14.1% vs 4.3%，P＜0.001)［9，10］。實(shí)際工作中所有心臟介入醫(yī)師都曾面對(duì)出血并發(fā)癥，嚴(yán)重出血本身既可導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，也能導(dǎo)致機(jī)體凝血-抗凝機(jī)制失衡、輸血相關(guān)并發(fā)癥等。更重要的是，發(fā)生出血并發(fā)癥的患者，抗凝藥物使用大大受限，有時(shí)不得不提前終止抗凝治療。

筆者也曾經(jīng)遇到類似病例，當(dāng)PCI 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥后，提前終止了肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)治療，提前停止阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗血小板治療。隨之發(fā)生了血栓，尤其是早期支架血栓，給患者帶來致命性后果。類似的例子屢見不鮮，尤其是在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢(shì)下，醫(yī)師更擔(dān)心介入治療和藥物相關(guān)的出血并發(fā)癥，有些醫(yī)師在患者發(fā)生輕微出血后即停用所有抗凝、抗血小板藥物。因此，出血的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了并發(fā)癥本身。

3.2 急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈直接PCI 臨床研究盡管TRI 技術(shù)的發(fā)展使其適應(yīng)證日益拓寬，但在AMI 中應(yīng)用仍有顧慮，主要擔(dān)心TRI 可能延長(zhǎng)“受累冠狀動(dòng)脈”開通時(shí)間，入路失敗或手術(shù)失敗率可能更高，用于某些心律和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能受限。2003年，日本著名心臟介入專家Saito教授發(fā)表了TAMPURA 研究結(jié)果［11］，該試驗(yàn)是第一個(gè)比較AMI 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑急診PCI的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。研究入選149例AMI 患者，隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI組和經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI組。結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI組與經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI組相比，再灌注成功率(96.1% 比97.%，P=0.141)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥(0%比3.0%，P=0.141)、嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生率(5.2%比8.3%，P=0.444)、導(dǎo)引導(dǎo)管及造影劑用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而手術(shù)操作時(shí)間明顯少于經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI組(P＜0.05)。此研究未包括接受溶栓和GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗藥治療的患者，否則經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的優(yōu)勢(shì)可能更明顯。

3.3 更少出血意味著預(yù)后更好? 多個(gè)AMI 直接TRI 的臨床研究表明，和擇期TRI 相似，AMI 直接TRI 可減少穿刺并發(fā)癥、出血事件，縮短住院時(shí)間，且和TFI 手術(shù)成功率相似，并不會(huì)延長(zhǎng)受累血管開通時(shí)間。盡管擇期TRI 所顯示的好處仍舊存在，但并無(wú)研究證明長(zhǎng)期臨床隨訪中TRI 治療AMI 療效更好［12，13］。其原因主要是多數(shù)研究并未應(yīng)用當(dāng)今更為強(qiáng)化的抗凝、抗血小板藥物。另外，樣本量不足也難以得到令人信服的結(jié)論。

2009年發(fā)布了一項(xiàng)經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑急性心肌梗死介入治療的薈萃分析［14］，它包括了2002～2009年12 項(xiàng)AMI 直接TRI 治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，多數(shù)試驗(yàn)應(yīng)用了GPⅡb/Ⅲa 治療，其中有兩個(gè)試驗(yàn)GPⅡb/Ⅲa 的使用率達(dá)到100%。結(jié)果顯示，與TFI 相比，TRI 減少了70%的出血并發(fā)癥(0.77% vs 2.61，P＜0.001)，縮短了住院時(shí)間，但入路失敗，如插入股動(dòng)脈比例更高，手術(shù)透視時(shí)間也有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但TRI 可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件(3.65% vs 6.55%，P＜0.01)，同時(shí)病死率也顯著降低(2.59% vs 3.18%)。因此，TRI 在改善AMI 直接PCI 臨床預(yù)后方面優(yōu)于TFI。

2011年4 月，Lancet 雜志全文發(fā)表了RIVAL 研究的結(jié)果［15］，這是第一個(gè)嚴(yán)格按照隨機(jī)、平行對(duì)照設(shè)計(jì)的多中心臨床試驗(yàn)，也是截止目前TRI 最大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，共入選了7000 余例非ST 段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS，n=5063)和ST 段抬高心肌梗死(STEMI，n=1958)患者，用于比較股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑在急性冠脈綜合征介入治療中的有效性與安全性。總的結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI 治療均安全、有效，但較低的局部血管并發(fā)癥是選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的主要原因。但引起人們廣泛關(guān)注的是RIVAL 亞組分析，將NSTEACS 和STEMI 亞組分析結(jié)果顯示，STEMI 亞組中無(wú)論是包括死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件，還是病死率終點(diǎn)，TRI 都要顯著優(yōu)于TFI，而在NSTEACS 中兩種入路的臨床預(yù)后相似。

2011年10 月，TCT 大會(huì)上發(fā)布了一份瑞典SCAAR 急性心肌梗死數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性研究論文，它回顧了6年中2 萬(wàn)多例STEMI 介入治療資料，結(jié)果顯示TRI 病死率30 d 和1年的病死率均明顯降低，且在老年女性患者中這種優(yōu)勢(shì)更為明顯。最近這些研究的發(fā)布奠定了未來TRI 治療AMI 的地位，相信隨著更多研究結(jié)果的發(fā)表，TRI 治療的優(yōu)勢(shì)將進(jìn)一步凸顯。

4 急性心肌梗死直接TRI 技術(shù)要點(diǎn)

AMI 直接TRI 治療技術(shù)障礙和擇期TRI 相似，主要是穿刺困難、引導(dǎo)管支撐力差、上肢血管解剖變異和紆曲、橈動(dòng)脈痙攣等。與TFI 相比，實(shí)際操作過程中在引導(dǎo)管到位后并沒有太大區(qū)別，唯一區(qū)別是TRI 需要支撐力更好的引導(dǎo)管。

需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)者的TRI 經(jīng)驗(yàn)。眾所周知，TRI 具有固有的學(xué)習(xí)曲線，在AMI 直接TRI 中這一點(diǎn)可能尤為突出，已知TRI 成功率及并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者行TRI 的例數(shù)密切相關(guān)。根據(jù)Louvard等［16］的經(jīng)驗(yàn)，在最初治療的50例中，TRI 失敗率高達(dá)10%;而在操作500例后，失敗率下降到3%～4%;當(dāng)治療病例數(shù)達(dá)到1000例時(shí)，失敗率即降至1%。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的手術(shù)成功率和經(jīng)股動(dòng)脈途徑不再有任何差異。RIVAL 研究也進(jìn)一步根據(jù)術(shù)者每年TRI 的例數(shù)分為三等:高容量(中心內(nèi)每年每人平均施術(shù)＞146例)、中等容量(61～146例)、低容量(≤60例)。亞組分析顯示，盡管在3個(gè)容量亞組中TRI 出血的發(fā)生率均低于TFI，而只有在高容量的橈動(dòng)脈中心TRI組首要復(fù)合終點(diǎn)事件顯著低于TFI組［15］。這提示TRI 的生存優(yōu)勢(shì)在施術(shù)例數(shù)多、TRI 經(jīng)驗(yàn)豐富的中心才更明顯。而在中低容量的中心，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足可能抵消了TRI的優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈難以完成的AMI 病例，比如上肢血管迂曲或上肢血管解剖變異，應(yīng)即時(shí)更換為股動(dòng)脈途徑，以免延長(zhǎng)罪犯血管開通時(shí)間，可能導(dǎo)致不良預(yù)后。

我中心絕大多數(shù)急性心肌梗死直接介入治療是經(jīng)橈動(dòng)脈完成的，介入治療原則和股動(dòng)脈途徑并無(wú)不同。在AMI 直接PCI 中，筆者常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，盡可能直接置入支架，避免高壓后擴(kuò)張，以及選擇強(qiáng)支撐力引導(dǎo)管等。筆者的研究顯示，高齡急性心肌梗死亞組中，TRI 的優(yōu)勢(shì)似乎更為突出，它不僅僅能降低出血和局部并發(fā)癥，而且有改善預(yù)后的趨勢(shì)［17］，這點(diǎn)和近年瑞典發(fā)表的回顧性研究結(jié)果相似。

總之，任何一項(xiàng)技術(shù)從探索、成熟到完美總要經(jīng)歷一個(gè)發(fā)展過程。TRI 經(jīng)過18年的發(fā)展，從最初作為股動(dòng)脈入路的適度補(bǔ)充，到目前作為冠狀動(dòng)脈介入治療常規(guī)途徑，已經(jīng)得到患者和醫(yī)師的廣泛接受，但并沒有研究顯示入路改變會(huì)帶來預(yù)后的改善。最近發(fā)表的臨床研究(包括薈萃分析)，尤其是RIVAL研究結(jié)果認(rèn)為，在急性心肌梗死患者中，TRI 不僅僅是單純的入路改變，而且會(huì)提高治療效果。當(dāng)然，無(wú)論是亞組分析、薈萃分析，還是回顧性研究資料說服力均稍嫌不足，最終結(jié)論仍有待大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。

［1］Kiemeneij F，Laarman G J.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30(2):173-178.

［2］Wang.Prevalence of transradial coronary angiography and intervention in China:report from the Transradial coronary intervention Registration Investigation in China(TRI-China)［J］.Int J Cardiol，2010，145(2):246-247.

［3］羅建平，劉惠亮，韓 瑋，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(7):492-494.

［4］Kim J Y.The feasibility of percutaneous transradial coronary intervention for chronic total occlusion［J］.Yonsei Med J，2006，47(5):680-687.

［5］Cheng C I.Feasibility and safety of transradial stenting for unprotected left main coronary artery stenoses［J］.Circ J，2007，71(6):855-861.

［6］Achenbach S.Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(5):629-635.

［7］Jolly S S.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events:a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Am Heart J，2009，157(1):132-140.

［8］Eichhofer J.Decreased complication rates using the transradial compared to the transfemoral approach in percutaneous coronary intervention in the era of routine stenting and glycoprotein platelet IIb/IIIa inhibitor use:a large single-center experience［J］.Am Heart J，2008，156(5):864-870.

［9］Doyle B J.Bleeding，blood transfusion，and increased mortality after percutaneous coronary intervention:implications for contemporary practice［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(22):2019-2027.

［10］Lindsey J B.Prognostic impact of periprocedural bleeding and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention in unselected patients:Resultsfrom the EVENT (evaluation of drug-eluting stents and ischemic events)registry［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2(11):1074-1082.

［11］Saito S.Comparative study on transradial approach vs.transfemoral approach in primary stent implantation for patients with acute myocardial infarction:Resultsof the test for myocardial infarction by prospective unicenter randomization for access sites (TEMPURA)trial［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，59(1):26-33.

［12］Yip H K.Safety and efficacy of transradial vs transfemoral arterial primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction:single-center experience［J］.Circ J，2009，73(11):2050-2055.

［13］Vink M A.Routine use of the transradial approach in primary percutaneous coronary intervention:procedural aspects and outcomes in 2209 patients treated in a single high-volume centre ［J］.Heart，2011，97 (23):1938-1942.

［14］Vorobcsuk A.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis［J］.Am Heart J，2009，158(5):814-821.

［15］Jolly S S.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL):a randomised，parallel group，multicentre trial ［J］.Lancet，2011，377 (9775):1409-1420.

［16］Louvard Y.Consensus on complex TRI and transradial device use［J］.J Indian Med Assoc，2009，107(9):594.

［17］韓 瑋，劉惠亮，羅建平，等.老年急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈介入治療的對(duì)比分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(6):428-430.