曾憲陽(yáng)，劉紀(jì)澤，楊 光

嚴(yán)重?zé)齻鳛橐环N強(qiáng)烈的刺激，可引起明顯的應(yīng)激和炎性反應(yīng)，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征［1］。切痂植皮術(shù)可進(jìn)一步加重?zé)齻颊呷硌仔苑磻?yīng)綜合征，過(guò)度的炎性反應(yīng)不利于術(shù)后恢復(fù)。大量實(shí)驗(yàn)證明鹽酸戊乙奎醚具有明確的抗炎及器官保護(hù)作用［2，3］，本研究擬探討鹽酸戊乙奎醚對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谇叙柚财ばg(shù)后炎性及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為燒傷患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征的防治提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例選擇 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者知情同意，2010-06至2011-04 選擇擬行切痂植皮術(shù)的體表燒傷患者40例，性別不限，20～51歲，平均(41 ±2)歲。體表燒傷總面積為69 %～87 %，手術(shù)切痂植皮面積為全身體表面積的24 %～37 %。熱水燙傷5例，石灰燒傷3例，火焰燒傷28例，電擊傷2例，硫酸燒傷2例。

1.1.2 分組 按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(C組)和鹽酸戊乙奎醚組(P組)，每組各20例。P組于術(shù)前10 min 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.05 mg/kg(批號(hào):H20090905，成都力思特制藥股份有限公司);C組給予等量生理鹽水。兩組患者在體重、年齡、性別、燒傷面積、切痂植皮面積和手術(shù)時(shí)間等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組一般資料比較(n=20;)

表1 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組一般資料比較(n=20;)

注:C組為對(duì)照組;P組為鹽酸戊乙奎醚組

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，咪達(dá)唑侖2 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，按體重及生命體征計(jì)算輸液量，5～10 ml/(kg·h)，2組均采用靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg 后氣管插管，維持以吸入1.5%～2.5%七氟烷、間斷應(yīng)用維庫(kù)溴銨0.02～0.03 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.25 μg/(kg·min)。2組均用麻醉機(jī)控制呼吸頻率(RR)12～18次/min，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶2。根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2，在35～45 mmHg 之間)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。

1.2.2 監(jiān)測(cè)及檢測(cè)指標(biāo) 用MINDRAY PM-9000便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物股份有限公司)自動(dòng)監(jiān)測(cè)心電圖及心率血壓和脈搏血氧飽和度。分別于給藥前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后8 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)及術(shù)后48 h(T5)5個(gè)時(shí)點(diǎn)，采靜脈血3 ml，GEM Premier 3000 型血?dú)夥治鰞x(美國(guó))進(jìn)行乳酸及血糖檢測(cè)后，以3500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min后，留取上清液，-70℃保存。采用ELISA 法測(cè)定血漿IL-6、IL-10 和TNF-α 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示。組間一般情況比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間有無(wú)差異，每個(gè)時(shí)點(diǎn)上兩組比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者IL-6、IL-10 和TNF-α 水平的變化 與T1時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者血漿IL-6、IL-10和TNF-α 水平在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均顯著升高(P＜0.05)，且均在術(shù)后24 h(T4)達(dá)到峰值。組間比較，T1時(shí)點(diǎn)患者血漿IL-6、IL-10 和TNF-a 水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);P組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)IL-6 和TNF-α 水平均較C組顯著降低(P＜0.05)。而P組IL-10 水平在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與C組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者血糖和乳酸的變化 與T1時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者血糖和乳酸濃度在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均顯著升高(P＜0.05)，且在術(shù)后8 h(T3)達(dá)到峰值。組間比較，T1時(shí)點(diǎn)患者血糖和乳酸濃度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);P組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血糖和乳酸濃度均較C組顯著降低(P＜0.05，表3)。

表2 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組TNF-α、IL-6 和IL-10 指標(biāo)變化比較 (n=20;)

表2 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組TNF-α、IL-6 和IL-10 指標(biāo)變化比較 (n=20;)

注:C組為對(duì)照組;P組為鹽酸戊乙奎醚組。與T1比較，①P＜0.05;與C組比較②P＜0.05

表3 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組血糖和乳酸濃度變化比較 (n=20;)

表3 應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚組與對(duì)照組血糖和乳酸濃度變化比較 (n=20;)

注:C組為對(duì)照組;P組為鹽酸戊乙奎醚組。與T1比較，①P＜0.05;與C組比較，②P＜0.05

3 討 論

研究表明，細(xì)胞因子在嚴(yán)重?zé)齻蟮拿庖呶蓙y中，有著舉足輕重的作用。細(xì)胞因子的作用是雙面的，在一定量?jī)?nèi)維持機(jī)體正常的免疫功能，一旦炎性失控則超量釋放，從而影響機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)和器官的正常功能［4］。細(xì)胞因子通過(guò)自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌等途徑發(fā)揮作用，其中最重要的是內(nèi)分泌方式，使進(jìn)入血液的細(xì)胞因子隨循環(huán)作用于全身，特別是TNF-α在其中起著重要作用，可以誘導(dǎo)IL-1、IL-4、IL-8等的釋放，從而放大炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性由局部擴(kuò)散至全身引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而成為導(dǎo)致多器官衰竭的重要原因［5］。目前的研究表明，IL-6 作為一種促炎因子，在炎性過(guò)程中扮演極為重要的角色。IL-10 又名細(xì)胞因子合成抑制因子，屬于抗炎因子的一種，有多種生物學(xué)作用，主要有拮抗和調(diào)控促炎因子的作用。本研究結(jié)果表明，兩組患者血漿IL-6 和TNF-α 水平在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均顯著升高，且均在術(shù)后24 h(T4)達(dá)到峰值。提示嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谇叙柚财ばg(shù)后發(fā)生細(xì)胞因子的瀑布式級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，從而使循環(huán)中TNF-α 和IL-6 水平顯著增高。

研究表明，鹽酸戊乙奎醚在拮抗M1和M3同時(shí)，能保留機(jī)體調(diào)控乙酰膽堿合理釋放負(fù)反饋機(jī)制，通過(guò)影響膽堿能抗炎通路在蛋白質(zhì)水平抑制免疫細(xì)胞合成TNF-α、IL-6 等炎性因子，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。同時(shí)鹽酸戊乙奎醚還阻斷煙堿型Nl 受體，可以使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài)，減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，維持交感神經(jīng)β 下調(diào)免疫功能［6］。本研究結(jié)果表明，鹽酸戊乙奎醚可降低燒傷切痂植皮術(shù)患者術(shù)后8、24、48 h 血漿IL-6 和TNF-α 水平，同時(shí)各時(shí)點(diǎn)血漿IL-10 水平組間未見(jiàn)明顯差異，提示鹽酸戊乙奎醚減輕了TNF-α 和IL-6 對(duì)炎性細(xì)胞的活化，降低了炎性反應(yīng)，同時(shí)維持機(jī)體內(nèi)在抗炎機(jī)制，以對(duì)抗體內(nèi)升高的促炎因子，從而限制炎性反應(yīng)。

燒傷引起的疼痛、組織壞死及隨之發(fā)生的休克、感染、手術(shù)等均可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而激活植物神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸，直接或經(jīng)釋放大量的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)速激肽和多種神經(jīng)肽等間接調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性反應(yīng)。業(yè)已證實(shí)血糖和乳酸是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和內(nèi)臟灌注的敏感經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。本研究顯示，嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谇叙柚财ばg(shù)后血糖和乳酸同步升高，證明了其存在應(yīng)激反應(yīng)性高血糖及循環(huán)障礙，而鹽酸戊乙奎醚可降低應(yīng)激反應(yīng)，P組術(shù)后血糖和乳酸濃度均較C組顯著降低。鹽酸戊乙奎醚在燒傷切痂植皮術(shù)后良好的抗應(yīng)激反應(yīng)作用，與其競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M 乙酰膽堿受體，通過(guò)阻滯乙酰膽堿間接地抑制兒茶酚胺的釋放，從而抑制α 及M 型受體的生理效應(yīng)，解除血管平滑肌痙攣、改善微循環(huán)等作用有關(guān)［7］。同時(shí)還能提高細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，溶酶體和線粒體等細(xì)胞器的膜結(jié)構(gòu)，減少溶酶體的釋放和抑制花生烯酸代謝產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管的通透性，有抗炎、抗應(yīng)激反應(yīng)作用［8］。

綜上所述，預(yù)先給予鹽酸戊乙奎醚0.05 mg/kg可減輕嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谇叙柚财ばg(shù)后的炎性及應(yīng)激反應(yīng)，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。

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