藍(lán) 芳

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530012)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。由于腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，其手術(shù)室的護(hù)理措施也相應(yīng)地隨之?dāng)U展。本文就腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前患者的基本狀況及與手術(shù)相關(guān)的情況是巡回護(hù)士必須要了解和掌握的。多數(shù)研究報道認(rèn)為，巡回護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1天到病房探視患者[1]，了解患者目前的身體狀態(tài)，給患者講解腹腔鏡手術(shù)的目的、方法、麻醉方式、手術(shù)過程等與手術(shù)相關(guān)的事項。由于病人對手術(shù)的環(huán)境和氣氛極為敏感，故一個手術(shù)室內(nèi)最好只擺一張手術(shù)臺[2]，不宜幾個手術(shù)臺并排擺放，以免使患者產(chǎn)生不良的消極暗示心理。手術(shù)后1周內(nèi)巡回護(hù)士到病房隨訪，了解病人的手術(shù)效果，鼓勵病人配合護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥[3]。

1.2 皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)切口的皮膚護(hù)理，是腹腔鏡手術(shù)重要的護(hù)理項目之一。雖然具體的護(hù)理操作是由臨床護(hù)士來完成，但手術(shù)護(hù)士在接受手術(shù)患者時，也應(yīng)認(rèn)真地對手術(shù)切口皮膚的準(zhǔn)備情況予以檢查，看看是否符合手術(shù)要求。由于有的手術(shù)切口緊靠易積垢的部位，應(yīng)在術(shù)前對其進(jìn)行徹底清潔。研究發(fā)現(xiàn)，使用不同清潔劑可產(chǎn)生不同的消毒作用。通常手術(shù)部位先用肥皂水清潔，再用生理鹽水清洗干凈，最后用0.5%碘茯棉球消毒。周曉峰等[4]采用“潔膚柔手”消毒劑作為臍部的清潔劑，結(jié)果可殺滅細(xì)菌繁殖體和絕大部分芽孢與病毒，起到有效的消毒作用。若發(fā)現(xiàn)切口的皮膚有破損、滲液等癥狀時，可推遲手術(shù)，以防臍部穿刺時污染腹腔，引起腹膜炎等并發(fā)癥[5]。

1.3 腸道準(zhǔn)備 患者進(jìn)手術(shù)室之前，手術(shù)護(hù)士應(yīng)對病人的腸道準(zhǔn)備狀態(tài)有所了解。腹腔鏡手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的是刺激腸蠕動、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，防止病人因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染機(jī)會，也可減少腸內(nèi)積氣充盈及存有糞便而影響手術(shù)操作。大家對此已達(dá)成一致的共識。但具體的操作上，存在著一些不同的操作方法。如金超慧等[6]于術(shù)前一日予以患者流質(zhì)飲食，4 h后肥皂水灌腸;術(shù)晨給予肥皂水清潔灌腸。劉媛媛等[7]對需要手術(shù)的患者術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12 h禁食固體食物，術(shù)前4 h禁食流質(zhì)飲食。王春蕓認(rèn)為[8]，術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，可避免術(shù)中嘔吐引起患者誤吸而窒息。

1.4 放置尿管 一般腹腔鏡手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前30 min留置尿管[9]。手術(shù)護(hù)士在接到病人后，要查看引流袋是否持續(xù)開放，這是為了使膀胱空虛，以免術(shù)中膀胱脹滿，或以免因曾經(jīng)有盆腹腔手術(shù)史等而使膀胱正常解剖位置改變者引起機(jī)體損傷[10]。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 體位準(zhǔn)備 手術(shù)體位安置得當(dāng)與否直接影響手術(shù)的進(jìn)程。合理的體位安置，既便于手術(shù)操作，又避免了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。關(guān)于行腹腔鏡術(shù)的患者體位的擺放問題，給醫(yī)護(hù)人員提供了研討的空間，隨之產(chǎn)生了相應(yīng)的改良方案。

2.1.1 婦科腹腔鏡手術(shù)體位 婦科腹腔鏡患者手術(shù)的傳統(tǒng)體位擺放為:全麻后將患者安置截石位，調(diào)整托腿架高度，使患者呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展45°，托腿架支托患者小腿肌肉豐滿部分，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，小腿呈水平位。趙加鳳等[12]對婦科腹腔鏡患者手術(shù)體位擺放進(jìn)行了改良，采用“人”字型安置法，雙下肢水平分開角度＜90°;將患者臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，床尾腿板左右分開使患者髖關(guān)節(jié)外展，雙下肢水平分開70°～80°，分別固定在腿板上。結(jié)果血壓、心率波動、術(shù)后肩背部疼痛、下肢疼痛、麻木等不良反應(yīng)方面優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。

2.1.2 腹腔鏡下脾臟切除術(shù)體位 王婷婷等[13]認(rèn)為，行該手術(shù)的患者應(yīng)取頭高足低20°、右側(cè)傾斜20°、腿分開60°體位，雙上肢固定于身體兩側(cè)，雙下肢分別用大包布包裹、長約束帶固定，避免皮膚與金屬物品接觸，注意保暖，盡量避免暴露患者隱私，在擺放體位時動作要輕柔，避免推、拉、拽等動作。

2.1.3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)體位 因操作的要求，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者體位的擺放方法對于手術(shù)的順利進(jìn)行和減少并發(fā)癥尤為重要。該術(shù)的傳統(tǒng)體位擺放方法為:頭低腳高截石位擺置，患者氣管插管全麻后，將托腿板支托患者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處，小腿隨重力作用自然下垂，膝關(guān)節(jié)彎曲大約60°，雙上肢外展，雙肩用肩托固定，頭低30°。周羨英等[14]則對觀察組采用改良式頭低腳高截石位擺放方法:先將腿架安裝固定在手術(shù)床，患者的臀部以手術(shù)床下折部為準(zhǔn)，應(yīng)略超過手術(shù)床板的下沿，拖腿板托住患者小腿腓腸肌處且保持水平位，膝關(guān)節(jié)彎曲約130°;兩側(cè)大腿稍外展，腘窩處墊軟墊，繃帶輕輕固定，以減少腘窩的受壓，防止腓總神經(jīng)損傷;同時為便于站在患者右側(cè)的手術(shù)者操作，右側(cè)支腿架放置較低位置;所有患者右上肢用自身床單自然固定于體側(cè)，左上肢外展 ＜90°，固定于水平托板上;同時雙肩用肩托固定墊上軟墊;頭低15°～20°，詢問患者并調(diào)整至最舒適的位置，然后進(jìn)行氣管插管全麻。結(jié)果觀察組出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、腫脹等癥狀明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 人工氣腹的建立 建立氣腹是腹腔鏡手術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一，二氧化碳(CO2)因其價格低廉和容易獲得而成為臨床上腹腔鏡手術(shù)使用的首選氣體，其次可以使用氧化亞氮(N2O)或氦氣。但研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹的壓力設(shè)置對患者的器官等方面存在一定的影響。

2.2.1 壓力設(shè)置 在實際操作中，過高的二氧化碳壓力不僅引起高碳酸血癥，還可導(dǎo)致內(nèi)臟血流的改變。尤其是長時間手術(shù)時，由于壓力和化學(xué)兩方面的影響，會引起全身重要臟器的損傷和機(jī)體生理功能的紊亂。因此腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力設(shè)置尤為重要。一般婦科腹腔鏡氣腹壓力設(shè)置在10 ～14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，常用壓力為12 mmHg;腹腔鏡膽、胃、脾等手術(shù)，CO2氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)[15]。老年患者氣腹壓力一般控制在 1.07 ～1.33 kPa 之間[16]。

2.2.2 應(yīng)注意的問題 ①研究發(fā)現(xiàn)[17]，CO2氣腹使腹腔內(nèi)壓力增加，膈肌上抬，膈肌每上抬1 cm，肺的通氣量減少300 mL。而在腹腔鏡手術(shù)中，老年患者的氫離子濃度指數(shù)(Ph)、血液堿剩余(BE)隨著CO2氣腹時間的延長呈下降趨勢，肺內(nèi)分流(QS/QT)、氧分壓(PCO2)、肺泡動脈血氧分壓差(P(A－a)O2)呈上升趨勢，且隨著氣腹時間的延長其影響呼吸功能的程度會加重[18]。②當(dāng) CO2氣腹壓力控制在8～12 mmHg時氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，心功能正常的患者一般能夠耐受，若增至16 mmHg以上則可對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生顯著影響[19]。③當(dāng)氣腹壓力為8 mmHg時，肝臟的微循環(huán)血量明顯減少[20];CO2氣腹壓力的高低導(dǎo)致腹內(nèi)壓的變化與肝臟血清酶學(xué)的變化有密切關(guān)系。④CO2氣腹引起的腹內(nèi)壓增高可引起胃腸缺血;當(dāng) CO2氣腹壓力由10 mmHg升至15 mmHg時，胃的血流減少40% ～54%，十二指腸血流減少11%，空腸血流減少32%，結(jié)腸血流減少44%[21]。⑤行腹腔鏡手術(shù)患者的腹腔內(nèi)酸中毒程度與氣腹的時間和腹腔內(nèi)的壓力呈正相關(guān)[22]，CO2氣腹充氣速度越快、氣腹壓力越大、手術(shù)時間越長則術(shù)后肩痛發(fā)生率越高，視覺模擬評分(VAS)也明顯升高[23]。肩痛常發(fā)生于腹腔鏡術(shù)后24 h內(nèi)，疼痛劇烈程度不同，可持續(xù)2～3 d，甚至更長時間，約80%的患者需要使用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛[24]。而吳旭英等[25]認(rèn)為，使用加溫濕化后溫度保持在37℃的CO2，能有效地減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生率，并可促進(jìn)腸蠕動的早期恢復(fù)。

因此，CO2作為建立并維持腹腔手術(shù)操作空間的理想氣體，對機(jī)體各系統(tǒng)存在不同的影響。在臨床手術(shù)中，要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，盡量降低氣腹壓力，縮短手術(shù)時間，將CO2對機(jī)體的影響減至最小。

2.3 麻醉 麻醉是腹腔鏡手術(shù)中的重要步驟之一，麻醉方法的快速有效性以及護(hù)理配合，也是護(hù)理工作取得良好效果的關(guān)鍵。

2.3.1 婦科 史思仁等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，采取全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等不同麻醉方式的腹腔鏡下子宮次切術(shù)患者，其圍術(shù)期免疫功能和腫瘤轉(zhuǎn)移的影響無顯著性差異。歐陽歡[27]研究不同劑量丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 μg/mL丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉效果最好。龐德春等[28]研究證明，在腹腔鏡婦科手術(shù)中，采取硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，能顯著降低氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，且麻醉并發(fā)癥少。

2.3.2 外科 徐中東[29]認(rèn)為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，在全麻誘導(dǎo)時預(yù)給氧而是不加壓給氧，就不會有部分氣體被擠入胃內(nèi)，可避免胃脹氣的產(chǎn)生。對于老年患者行腹腔鏡上腹部手術(shù)，采取硬膜外阻滯復(fù)合全麻較全靜脈麻醉，可以減輕術(shù)后 2 h、24 h 炎癥水平[30]。顧陳懌等[31]認(rèn)為，針刺經(jīng)穴復(fù)合全麻可以提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少芬太尼的用量，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.3.3 兒科 小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的臨床使用也受到了人們的關(guān)注與研究。李日長等[32]通過觀察組患兒麻醉時靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，對照組患兒靜脈注射芬太尼0.2 μg/kg，比較兩組患兒鎮(zhèn)痛效果和肌松效果。結(jié)果舒芬太尼組患兒在麻醉用藥后，術(shù)中的生命體征基本穩(wěn)定，對循環(huán)系統(tǒng)影響較小。賀大銀等[33]認(rèn)為，芬太尼雖然鎮(zhèn)痛作用時間較長，但容易發(fā)生延遲性呼吸抑制，且嬰幼兒缺氧耐受性差，易導(dǎo)致心臟和大腦缺氧。而瑞芬太尼因其作用時間短，患兒術(shù)后容易因疼痛而躁動或哭鬧。解翔彬等[34]認(rèn)為，丙泊酚為短效的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛作用較弱，多需要復(fù)合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥。

2.4 手術(shù)配合

2.4.1 巡回護(hù)士的配合 巡回護(hù)士要認(rèn)真檢查電刀、吸引器、腹腔鏡成像系統(tǒng)是否正常，腹腔鏡器械是否齊全;密切觀察病人病情變化，注意手術(shù)間的安靜整潔，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，把好無菌關(guān);認(rèn)真與器械護(hù)士配合，清點(diǎn)好器械物資，做好記錄，以防滯留在腹腔內(nèi)[35]。

2.4.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士要配合手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)、所需特殊器械物品及術(shù)中注意事項，熟練掌握腹腔鏡器械的使用方法和性能。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，及時準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械及用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行[35]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，該手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效正得到眾多臨床研究的證實，臨床手術(shù)室護(hù)理也有許多不同之處，這就要求手術(shù)護(hù)理人員不斷地改變、創(chuàng)新護(hù)理理念，順應(yīng)新技術(shù)的需要，工作中注意做到術(shù)前訪視、術(shù)中密切配合、術(shù)后總結(jié)，不斷地提高手術(shù)的成功率，使病人順利度過圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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