蔣芝英 陳向芬 莫 莉 范科慧 韋小梅

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸外科，南寧市 530022)

自從20世紀(jì)50年代以來(lái)，機(jī)械通氣已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，成為搶救危重癥患者生命的重要措施。而機(jī)械通氣的患者首先要建立人工氣道，即將導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口插入氣管及經(jīng)氣管切開(kāi)所建立的氣體通道。由于氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后可能發(fā)生氣管狹窄，給再次建立人工氣道者造成很大的困難。因此，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi)。而經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管是建立人工氣道的微創(chuàng)技術(shù)操作，對(duì)氣管黏膜創(chuàng)傷小，是建立人工氣道最常用的方法。人工氣道管理的主要目的就是建立和保持氣道通暢，以及維持適當(dāng)?shù)姆闻萃夤δ堋⒀鹾献饔?、氣體交換功能。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理界同行在人工氣道護(hù)理管理方面進(jìn)行了大量的研究，本文就氣管插管人工氣道的管理綜述如下。

1 氣管導(dǎo)管的管理

1.1 氣管插管方法的選擇 在臨床上有兩種插管方法，即經(jīng)口和經(jīng)鼻插管法。經(jīng)口插管的優(yōu)點(diǎn)是:操作容易，氣道直徑較大，容易吸痰，但患者不易耐受，不能發(fā)音講話，不便于口腔護(hù)理操作。因此，常用于短期及急救使用。而經(jīng)鼻氣管插管易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)，一般可留置3～4周左右，有報(bào)告最長(zhǎng)插管為3個(gè)月[1]。所以經(jīng)鼻插管適用于上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、短期內(nèi)不能脫機(jī)的病人，以避免經(jīng)常更換插管，可減輕病人痛苦且方便護(hù)理[2]。由于經(jīng)鼻插管患者易耐受的優(yōu)點(diǎn)，臨床常用于嬰幼兒患者。

1.2 氣管插管的固定 氣管插管必須妥善固定，插管術(shù)畢或交接病人時(shí)，先檢查氣管插管的位置，由護(hù)士和麻醉師判斷證實(shí)在氣道內(nèi)以后，用寸帶固定，注意松緊適度，作好插管刻度的記錄。當(dāng)患者需要變換體位時(shí)，應(yīng)協(xié)助固定導(dǎo)管及呼吸回路管以免擺動(dòng)，防止動(dòng)作過(guò)大，造成導(dǎo)管移位滑入支氣管內(nèi)，導(dǎo)致單側(cè)肺氣腫、肺不張或插管脫出氣管，同時(shí)要嚴(yán)格交班[3]。段春芳等[4]認(rèn)為，由于小兒的生理解剖特點(diǎn)是氣管短小，氣管插管過(guò)深、過(guò)淺都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，前者可頂于隆突，或者滑入右支氣管，導(dǎo)致左肺不張或急性窒息;后者則易脫出。同時(shí)小兒用的導(dǎo)管質(zhì)地較軟、易扭曲。因此在機(jī)械通氣的過(guò)程中，必須認(rèn)真聽(tīng)診雙肺的呼吸音，并每小時(shí)檢查記錄氣管插管在門(mén)齒外的長(zhǎng)度，固定方法為:用繃帶放于頸后，兩端繞前加固氣管插管。

1.3 人工氣囊管理 黃逢敏等[5]根據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊3種。臨床上目前所用的氣管導(dǎo)管多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓多不＞25 cmH2O，不易造成氣管黏膜損傷。一般充氣8～10 mL，充氣程度以氣囊如觸口唇的彈性為度。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力。氣囊測(cè)壓方法有多種:如手估氣囊測(cè)壓法、血壓計(jì)測(cè)定、專(zhuān)用套囊電子測(cè)壓計(jì)和自動(dòng)調(diào)整氣囊壓力測(cè)壓裝置等。手估氣囊測(cè)壓法因操作簡(jiǎn)便而在臨床最為常用[6]，此法的缺點(diǎn)是需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行主觀判斷，故準(zhǔn)確率不高。

2 呼吸道濕化的管理

2.1 濕化方法

2.1.1 氣道內(nèi)間斷推注法 用5 mL注射器將濕化液注入氣道，每1～2 h注入1次，每次3～5 mL[7]。此間斷氣道濕化的方法，可以達(dá)到滿(mǎn)意的濕化程度。但當(dāng)注入濕化液時(shí)，患者出現(xiàn)刺激反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氣道阻力增高，SpO2下降，如果未及時(shí)清除分泌物，SpO2難以復(fù)升。同時(shí)，注入濕化液時(shí)，將氣道上部的痰液沖入深部，增加肺部感染機(jī)會(huì)[8]。

2.1.2 氣管內(nèi)持續(xù)滴注 武淑萍等[9]采用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化的方法:按無(wú)菌操作原則配制濕化液，以靜脈輸液方法連接輸液管及一次性頭皮針，裝置于輸液泵上，將剪去頭皮針部分的細(xì)管，置入氣管導(dǎo)管內(nèi)約3～5 cm，并給予妥善固定，嚴(yán)格檢查裝置正確。整套裝置密閉后，調(diào)節(jié)泵速6～8 ml/h行持續(xù)氣道濕化，可根據(jù)痰液黏稠度增減濕化液滴注速度，濕化液總量為每日250 mL。由于輸液泵控制持續(xù)濕化對(duì)氣道無(wú)刺激，可減少或避免刺激性咳嗽。此方法使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，明顯優(yōu)于間斷推注或定時(shí)氣道濕化法。

2.1.3 微量泵持續(xù)氣道濕化法 目前臨床上廣泛應(yīng)用微量注射泵進(jìn)行持續(xù)氣管內(nèi)濕化。張萌云等[10]應(yīng)用微量泵持續(xù)氣道內(nèi)泵入濕化液濕化氣道的方法為:遵照無(wú)菌操作原則，用抽取濕化液的50 mL注射器連接輸液延長(zhǎng)管和頭皮針，固定于微量泵上;然后將已剪去針頭部分的頭皮針細(xì)管自呼吸機(jī)Y型管的側(cè)孔穿入，從呼吸機(jī)接頭中穿出3～5 cm，最后與氣管插管相連接;檢查整套裝置密閉不漏氣;調(diào)節(jié)泵速為4～6 ml/h，可根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)泵入速度。經(jīng)與間斷注射器滴入濕化的方法觀察比較，發(fā)現(xiàn)采用微量注射泵持續(xù)濕化的患者，發(fā)生呼吸道感染、痰痂形成、氣道損傷、刺激性咳嗽的概率小于間斷性注射器滴入濕化。由于濕化液微量泵入勻速、緩慢穩(wěn)定、準(zhǔn)確率高，對(duì)氣道無(wú)刺激性，更符合人體持續(xù)濕化的要求，患者感覺(jué)舒適。同時(shí)經(jīng)比較也發(fā)現(xiàn)，其能縮短護(hù)理工作時(shí)數(shù)，減輕護(hù)理工作量。故持續(xù)氣道濕化在人工氣道護(hù)理中的效果顯著，提高了氣道濕化的安全性和有效性。黃小琴[11，12]認(rèn)為，應(yīng)用微量注射泵持續(xù)氣道濕化，減少了間斷給藥的不良反應(yīng)，效果明顯優(yōu)于間斷給藥法和輸液管滴注法。

2.1.4 人工鼻(HME)濕化法 人工鼻是由吸水材料和親水化合物構(gòu)成的濕熱交換器，它可以接在人工氣道、面罩的任何一個(gè)接口上。在呼吸時(shí)模擬鼻的功能，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道，呼氣時(shí)將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留，同時(shí)它又具有一定的過(guò)濾功能。人工鼻有多種型號(hào)，適用于用呼吸機(jī)或麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，或氣管插管、氣管切開(kāi)或需要預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的患者，但不適用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血患者及咳嗽反射強(qiáng)烈的患者。因其氣道阻力可增加，對(duì)于小兒或嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用[13]。

2.2 濕化液的選擇 臨床上根據(jù)病情選擇不同的濕化液，常用蒸餾水、0.45%低滲鹽水，或選擇敏感的抗生素藥液等。任何疾病并發(fā)的肺部感染行人工氣道后均可應(yīng)用人工氣道內(nèi)注射0.83%碳酸氫鈉溶液的方法來(lái)加速肺部感染的控制[14]。而0.02%氯己定水溶液對(duì)聲門(mén)下積液的定時(shí)沖洗引流能有效預(yù)防引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[15]。李春梅等[16]采用 0.45% 氯化鈉 50 mL+ 鹽酸氨溴索30 mg，使用微量注射泵泵入濕化液，速度為2～5 ml/h，或根據(jù)痰液黏稠度調(diào)速，氨溴索總量60 mg/d，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)濕化液的不足，達(dá)到滿(mǎn)意濕化，改善呼吸功能。我院應(yīng)用生理鹽水50 mL+腎上腺素1 mg，速度1～3 ml/h，在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后氣管插管內(nèi)持續(xù)泵入，對(duì)降低氣道壓力及濕化氣道均有良效。

3 保持人工氣道通暢

3.1 吸痰指征 氣管插管的氣管內(nèi)吸痰是最常見(jiàn)的行之有效的清除氣管內(nèi)分物的方法，它可保證呼吸道通暢，減少氣道阻力，改善血氧，預(yù)防肺不張。但如果吸痰不當(dāng)或吸痰過(guò)頻，其也會(huì)造成病人缺氧、氣道黏膜損傷、支氣管痙攣。特別是有肺動(dòng)脈高壓的病人，肺血管對(duì)缺氧敏感，氣道內(nèi)吸痰時(shí)可誘發(fā)肺動(dòng)脈痙攣，心排出量下降，甚至心跳停止。因此，主張按需吸痰，避免其盲目性。吸痰的指征是:有痰鳴音、咳嗽、呼吸窘迫、呼吸機(jī)氣道壓力升高時(shí)或氧分壓、血氧飽和度降低時(shí)[17]，當(dāng)患者出現(xiàn)以上任何一種情況時(shí)應(yīng)立即給予吸痰。

3.2 吸痰管的選擇與吸痰深度 在臨床工作中選擇合適的吸痰管很重要，一般選擇吸痰管直徑為氣管插管直徑的1/2[18]，質(zhì)地適中的硅膠管為宜。吸痰管過(guò)細(xì)會(huì)導(dǎo)致吸痰不盡，反之可造成氣體交換障礙，加重缺氧。過(guò)軟容易被負(fù)壓吸癟，影響護(hù)理操作;而過(guò)硬會(huì)損傷氣管黏膜。選擇充氧－吸痰雙腔管，較單腔吸痰管的操作安全性高，對(duì)提高患者血氧飽和度的效果顯著。操作中要掌握吸痰的深淺度:臨床上吸痰管插入長(zhǎng)度通常為氣管插管的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1～2 cm，有附件(調(diào)節(jié)呼吸機(jī)接頭等)時(shí)加上附件長(zhǎng)度，這樣吸痰深度合適，對(duì)氣管黏膜的損傷性較小，且效果好[3]。

3.3 吸痰的方法 氣管內(nèi)吸痰需要兩人共同完成，一人吸痰，另一人膨肺，以防止病人缺氧。下吸痰管時(shí)不要用負(fù)壓，導(dǎo)管下到最深處再上提1 cm，并開(kāi)放負(fù)壓后，旋轉(zhuǎn)上提吸引管，成人吸痰時(shí)間 ＜15 s、小兒 ＜10 s[18]。吸痰管呈螺旋式輕輕上提的同時(shí)，將吸痰管尾段呈螺旋式擺動(dòng)，使吸痰管前端能更充分接近氣管黏膜，從而更有效地將痰液吸凈[19]。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2 min，以提高病人的血氧濃度，這樣可以有效地預(yù)防病人缺氧而窒息。對(duì)機(jī)械通氣病人，在吸痰前后各給予2 min高濃度氧氣吸入，應(yīng)作為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟[20]。

4 醫(yī)源性呼吸道感染的控制

醫(yī)務(wù)人員的手足是傳播VAP病原菌的重要途徑，強(qiáng)調(diào)接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格洗手、嚴(yán)格消毒制度和無(wú)菌操作。保持病室空氣消毒，可使用多功能空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒;或每日紫外線照射消毒2次，并保持一定的濕度和溫度;加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理;按規(guī)范要求做好呼吸機(jī)管道的消毒工作;嚴(yán)格控制探視人員，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生;注意氣管插管呼吸道感染的預(yù)防。王素佳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，給全麻氣管插管患者采用自配漱口水(0.9%氯化鈉500 mL中含慶大霉素32萬(wàn)U、地塞米松5 mg)行口咽氣管全程護(hù)理，即麻醉前用自配漱口水漱口3次，每次30 s～1 min，咽喉部噴霧3次，剩余的漱口水用來(lái)沖洗吸痰管，術(shù)中術(shù)后吸痰，通過(guò)吸痰管吸附，把漱口水帶入氣管，能提高口咽舒適度及局部抑菌、殺菌的作用，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

5 氣道壓力增高的處理

氣道壓力升高使氣道阻力增大，氣流受阻，氣流量減少，同時(shí)靜脈回流減少，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，甚至引起呼吸衰竭、心功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。氣道壓力升高是外科領(lǐng)域全麻術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是嬰幼兒患者。因嬰幼兒氣道反應(yīng)性高，對(duì)氣道內(nèi)導(dǎo)管或吸痰較敏感，容易導(dǎo)致氣道痙攣[22]。吳琨等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在插管和機(jī)械通氣開(kāi)始后，給全麻手術(shù)患者以霧化形式吸入溴化異丙托品，發(fā)現(xiàn)霧化吸入溴化異丙托品可增加胸肺順應(yīng)性，降低氣道壓力。趙金英等[24]對(duì)先天性心臟病的術(shù)后氣道壓力高、低氧血癥持續(xù)無(wú)改善的患者，采用間歇指令通氣+壓力控制模式輔助通氣，結(jié)果均能顯著改善患者的氧合功能。

在氣管插管內(nèi)用微量注射泵持續(xù)泵入腎上腺素藥液(生理鹽水50 mL+腎上腺素1 mg，速度 1～3 ml/h)，能降低先天性心臟病患兒術(shù)后氣道壓力，改善組織缺氧。其原理是由于β腎上腺素受體的作用，使支氣管平滑肌松弛，支氣管痙攣緩解;同時(shí)α腎上腺素受體的作用可以收縮支氣管黏膜血管，消除支氣管黏膜水腫[25]。這兩種作用可以使氣管直徑相對(duì)擴(kuò)大，達(dá)到降低氣道壓力的效果。這樣采用局部用藥的方法，通過(guò)氣管插管內(nèi)泵入的腎上腺素濕化藥液，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將產(chǎn)生的正壓送入下呼吸道，在肺內(nèi)分布更加均勻，提高吸收率[26]。氣管內(nèi)給藥吸收速度與靜脈給藥吸收速度相近，而維持時(shí)間為靜脈給藥的2倍至5倍[27]。因?yàn)榕R床上待拔氣管插管的患兒，因不適難以配合治療，常表現(xiàn)煩躁不安，致氣道壓力增高，此時(shí)不宜再反復(fù)使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥物。而采用上述氣管插管內(nèi)用藥的方法，由于腎上腺素的藥物作用以及持續(xù)濕化促進(jìn)排痰的作用，降低了氣道壓力，促進(jìn)CO2排出，提高血氧，可提供拔除氣管插管的機(jī)會(huì)。局部用藥避免了血壓升高、心率加快的現(xiàn)象，此方法安全有效。

綜上所述，關(guān)于機(jī)械通氣患者氣管插管人工氣道的管理，在氣管導(dǎo)管的護(hù)理、人工氣囊管理、氣道的濕化、吸痰護(hù)理、醫(yī)源性呼吸道感染控制等方面，同行已作了較多的探討和研究，但在降低氣道壓力方面的研究鮮有報(bào)道，有待進(jìn)一步探索和研究。

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