許金蘭 李先鋒 馬紅英 蔣利玲

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530022)

腦血管介入治療是指在X線電視監(jiān)視下借助導(dǎo)引器械(針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲)經(jīng)血管途徑遞送特殊材料進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病變區(qū)，以達(dá)到治療目的的一種治療方法。治療技術(shù)分為支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、血管內(nèi)動(dòng)脈溶栓術(shù)、機(jī)械碎栓術(shù)、血管栓塞術(shù)、血管內(nèi)藥物灌注術(shù)等[1]。腦血管介入穿刺術(shù)主要采用股動(dòng)脈入路進(jìn)行穿刺。隨著介入治療水平的不斷發(fā)展，腦血管介入治療以其安全、微創(chuàng)、效果好等優(yōu)勢(shì)被迅速推廣應(yīng)用，但其畢竟是一種創(chuàng)傷性的治療措施，術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。循證護(hù)理是近年來(lái)逐漸發(fā)展并成熟起來(lái)的護(hù)理模式，我科將循證護(hù)理應(yīng)用于腦血管介入治療的護(hù)理中，有效地預(yù)防穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的成功率，增加了患者術(shù)后身體的舒適感?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月至2011年10月，在我科病房經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行腦血管介入治療者84例，其中發(fā)生并發(fā)癥6例，男2例，女4例，年齡43～68歲，均在接受經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行腦血管介入治療后發(fā)生股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥，其中皮下淤斑2例，穿刺處出血2例，皮下血腫1例，假性動(dòng)脈瘤1例。

1.2 方法

1.2.1 循證護(hù)理問(wèn)題 科室成立循證護(hù)理小組，小組成員由1名科主任、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)士、2名責(zé)任護(hù)士組成。成員均接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，掌握了有效的循證護(hù)理方法。循證護(hù)理小組針對(duì)介入治療患者的病情，采用循證護(hù)理方法尋找臨床需要解決的護(hù)理問(wèn)題，腦血管介入術(shù)后24 h內(nèi)由專人護(hù)理，及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感覺(jué)，結(jié)合相應(yīng)的體格檢查，經(jīng)過(guò)綜合分析評(píng)估，總結(jié)出腦血管介入術(shù)后穿刺部位常見的并發(fā)癥:淤斑、出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的循證護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查詢，找出循證支持，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的病情和需求，提出現(xiàn)存的或潛在的危險(xiǎn)因素，找出最佳證據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施。

2 循證護(hù)理

2.1 瘀斑

2.1.1 循證 穿刺部位皮下瘀斑是介入治療后常見的皮下滲血表現(xiàn)，其形成原因?yàn)榇┐烫帀浩炔划?dāng)或反復(fù)穿刺導(dǎo)致少量血液滲入皮下;術(shù)中、術(shù)后使用抗凝藥物;肢體制動(dòng)不嚴(yán)，以及患者自身的血管因素，如過(guò)度肥胖、凝血功能欠佳、血管畸形等。淤斑的出現(xiàn)大多在術(shù)后24 h內(nèi)，局部皮膚表現(xiàn)為青紫色，觸痛。之后的1～3 d內(nèi)皮膚的青紫色會(huì)加深，5～6 d后經(jīng)過(guò)自身的吸收，淤斑顏色逐漸變淺至消退。

2.1.2 護(hù)理措施 腦血管介入治療術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者穿刺肢體的觀察，密切觀察穿刺部位皮膚的色澤及溫度、淤斑的大小及擴(kuò)散的速度，及時(shí)為患者講解出現(xiàn)淤斑的原因、顏色的變化情況，減輕其焦慮與不安。淤斑出現(xiàn)1周內(nèi)禁用熱毛巾濕敷穿刺處。如果短期內(nèi)淤斑顏色快速加深，或者范圍明顯擴(kuò)大，可能與手術(shù)后服用抗凝劑有關(guān)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的對(duì)癥處理。

2.2 出血

2.2.1 循證 術(shù)后穿刺點(diǎn)出血多由于穿刺不當(dāng)，穿刺部位過(guò)高或過(guò)低，血管損傷，過(guò)度抗凝和壓迫止血不當(dāng)，術(shù)側(cè)肢體不能嚴(yán)格制動(dòng)，或術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)等原因所致。

2.2.2 護(hù)理措施 術(shù)后加強(qiáng)巡視，在取得患者和家屬同意情況下，將術(shù)側(cè)肢體用約束帶固定于床尾，防止肢體過(guò)度屈曲[2]。制動(dòng)臥床期間，協(xié)助患者的生活所需，囑患者注意防寒保暖，避免感冒，防止因咳嗽、打噴嚏而增加腹壓導(dǎo)致穿刺處出血。多進(jìn)食高維生素、高纖維素、高營(yíng)養(yǎng)、低脂、易消化的食物，保持大便通暢，以免大便用力引起穿刺處出血。一旦穿刺處出血，立即采用指壓法進(jìn)行止血，戴上無(wú)菌手套在穿刺點(diǎn)處手指壓迫20 min，以不再出血為宜，然后用多層無(wú)菌紗布重疊放置于穿刺處，再采用“8”字形彈力繃帶加壓包扎，或者采用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血。對(duì)術(shù)后凝血功能障礙的患者，配合醫(yī)生積極處理。

2.3 皮下血腫

2.3.1 循證 穿刺部位皮下血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥之一[3]。產(chǎn)生的原因一般是由于患者自身的血管情況，如血管硬化、血管壁變脆、血管滑動(dòng)等，致多次反復(fù)穿刺使血管壁損傷;術(shù)中使用抗凝劑、溶栓藥、擴(kuò)血管藥物;術(shù)后穿刺部位壓迫止血不當(dāng);患者未按要求制動(dòng)，有增加腹壓的行為，這些因素都會(huì)引起血腫的發(fā)生。另外合并有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肝腎功能不全、使用抗凝及抗血小板藥物過(guò)量，均是血腫形成的主要原因。

2.3.2 護(hù)理措施 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察穿刺部位，觸摸術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫變化情況。講解發(fā)生皮下血腫的原因，囑其術(shù)肢制動(dòng)，減輕思想顧慮，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。皮下血腫多出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)，血腫處皮膚呈紫色，穿刺點(diǎn)周圍明顯隆起，局部捫及硬塊，皮膚張力增高，疼痛明顯。原則上應(yīng)充分止血后將出血向四周分散，局部冷敷。局部皮下小血腫無(wú)需特殊治療，一般可自行吸收[4]。當(dāng)出現(xiàn)較大皮下血腫時(shí)應(yīng)立即給予術(shù)側(cè)肢體繃帶加壓止血包扎，可以減輕腫痛，減少滲血，根據(jù)情況拆除繃帶。24 h內(nèi)禁止熱敷，用冷敷一次不超過(guò)20～30 min，冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無(wú)菌紗布局部濕敷，也可用馬鈴薯切片外敷血腫部位，利用馬鈴薯的消腫散瘀、清熱解毒、解痙消炎之功效，加快皮下血腫的吸收。還可以配合理療，予神燈照射，每日1～2次，每次30 min，可加快皮下血腫的吸收。

2.4 假性動(dòng)脈瘤

2.4.1 循證 假性動(dòng)脈瘤也是穿刺部位較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其產(chǎn)生多與動(dòng)脈損傷有關(guān)，術(shù)前使用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)后加壓包扎力度不夠、患者的依從性、高血壓與肥胖等因素均可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。假性動(dòng)脈瘤一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h，表現(xiàn)為穿刺部位大面積淤斑、腫脹、觸及有搏動(dòng)性的腫塊，質(zhì)地較硬，疼痛明顯，聽診穿刺部位有血管雜音，經(jīng)彩色多普勒超聲可以確診。

2.4.2 護(hù)理措施 介入術(shù)后患者要絕對(duì)臥床休息，術(shù)肢制動(dòng)8～10 h，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，每30 min巡視一次，做好生活護(hù)理。密切觀察穿刺處有無(wú)出血、皮下淤血及皮下血腫的形成，一旦有出血或者血腫出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，重新加壓包扎壓迫止血，嚴(yán)密觀察出血情況及血腫的變化程度，做好記錄。同時(shí)注意穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)的情況，如皮膚溫度、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱是否一致，用聽診器聽穿刺處有無(wú)吹風(fēng)樣血管雜音。重視并耐心聽取患者的主訴，如穿刺局部疼痛劇烈，應(yīng)引起高度警惕。假性動(dòng)脈瘤有出血及血栓栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，立即首選徒手壓迫法，加壓的力度要適當(dāng)，不可將血管壓閉，為提高壓迫的成功率，首先徒手壓迫60 min，再?gòu)椓噹Ъ訅喊?4 h，對(duì)徒手壓迫失敗的患者，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療。本組1例假性動(dòng)脈瘤患者經(jīng)徒手壓迫治療獲得成功。出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的患者，常常表現(xiàn)出焦慮與不安，護(hù)士要及時(shí)做好安慰工作，解除患者心理疑慮，增強(qiáng)治療的勇氣和信心，以良好的心態(tài)主動(dòng)、愉快地接受手術(shù)。

[1]楊 莘主編.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:121.

[2]趙芝香，唐迎紅，許秀萍.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行以及介入手術(shù)后并發(fā)癥延遲性皮下血腫的觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(3):87－88.

[3]郭婧穎，符曉艷.腦血管介入治療術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，8(11):1334 －1335.

[4]張麗娜.經(jīng)不同途徑行冠脈介入治療的術(shù)后及并發(fā)癥護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(4):196 －198.