龐秀清

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000)

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈內(nèi)血液滲入并分離主動脈壁中層形成的夾層血腫。本病是最常見的且具有災(zāi)難性后果的一種臨床急癥，如不及時(shí)治療，發(fā)病48 h內(nèi)的死亡率高達(dá)48%[1]。2007年1月至2011年11月對在我科住院的13例患者行覆膜支架植入術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組13例患者，其中男10例、女3例，年齡50～75歲，平均64歲，均有高血壓病史?；颊咧髟V均為突發(fā)持續(xù)性胸背部“刀割樣”、“撕裂樣”劇痛入院。經(jīng)全主動脈造影和(或)CT檢查確診為DeBakey分型法中的Ⅲ型主動脈夾層動脈瘤。本組13例患者經(jīng)腔內(nèi)帶膜支架植入術(shù)均取得成功，術(shù)后經(jīng)過精心護(hù)理均痊愈出院。術(shù)后隨訪至今均健在，臨床癥狀消失，生活正常。

2 護(hù)理

2. 1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①對確診為主動脈夾層動脈瘤的病人，應(yīng)立即送CCU病房密切觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸和血壓，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②絕對臥床休息，囑患者翻身時(shí)動作輕柔，保持良好的休息，避免增加胸、腹的壓力(勿用力排便、劇烈咳嗽等)，對減少夾層進(jìn)展至關(guān)重要。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、纖維素易消化的食物，保持大便通暢和病室安靜，盡量減少探視。③心理護(hù)理:手術(shù)前，主管護(hù)士對患者進(jìn)行評估，確定患者心理、生理的問題，通過看圖譜、講解、發(fā)書面資料等，讓患者充分了解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程，介紹手術(shù)醫(yī)生，讓手術(shù)成功的患者對其談?wù)勼w會，消除患者緊張恐懼心理。術(shù)前介入室的護(hù)士要到病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，主動介紹手術(shù)情況及術(shù)中配合要點(diǎn)，讓患者有安全感，從而取得家屬和患者的信賴，積極配合手術(shù)。

2.1.2 控制血壓 高血壓是造成主動脈夾層的重要病因，高血壓可增加主動脈壁的壓力引起主動脈夾層不斷擴(kuò)展。因此血壓控制對減少夾層的進(jìn)展是至關(guān)重要的。血壓控制的目標(biāo)是將收縮壓快速降至100～120 mmHg(平均壓60～75 mmHg)，或?qū)⒀獕航抵聊芫S持重要臟器(心、腦、腎)灌注的最低水平，并盡力保持血壓的穩(wěn)定。根據(jù)醫(yī)囑予硝普鈉微泵泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用量，而且使用時(shí)一定要避光，并把心率控制在55～65次/min，防止夾層繼續(xù)分離。

2.1.3 鎮(zhèn)痛 胸部和(或)背部劇烈疼痛是主動脈夾層最常見的初發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為“撕裂樣”、“燒灼樣”、“刀割樣”胸、腹疼痛，有時(shí)甚至伴有瀕死的恐懼感，一般劑量的鎮(zhèn)痛劑如嗎啡往往不能使疼痛完全緩解。迅速鎮(zhèn)痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素。疼痛的初始部位對判斷主動脈夾層的部位有幫助[2]，因?yàn)榘Y狀部位往往反映了所累及的主動脈，疼痛加重和緩解能間接反映病情，即主動脈內(nèi)膜是繼續(xù)撕裂或停止剝離，應(yīng)嚴(yán)密觀察。遵醫(yī)囑早期使用止痛、鎮(zhèn)靜藥。

2. 2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 保持適宜的溫濕度 介入室護(hù)士在患者進(jìn)入介入室前要調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫、濕度，一般室溫控制在22℃ ～24℃，濕度50% ～60%。

2.2.2 減少不良刺激 ①患者進(jìn)入介入室，護(hù)士要熱情迎接患者，并安全平穩(wěn)地讓患者移至手術(shù)床，注意保暖，并隨時(shí)詢問患者的需求，消除患者恐懼、孤獨(dú)感。②患者在整個(gè)手術(shù)過程處于清醒狀態(tài)，術(shù)中的一切操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免大聲說笑而給患者再來不良刺激。③避免憋尿:多見于手術(shù)時(shí)間長、應(yīng)用造影劑過多、精神高度緊張的患者，由于膀胱過度充盈、腹內(nèi)壓增高，使交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致血壓異常增高。因此，術(shù)前讓患者排空膀胱，術(shù)中讓患者放松，鼓勵(lì)并誘導(dǎo)患者排尿，必要時(shí)在無菌操作下導(dǎo)尿[3]。

2.2.3 密切觀察病情 手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)參數(shù)，注意傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，及時(shí)遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片舌下含服。推注造影劑量多時(shí)，告訴患者立即咳嗽，有利于造影劑排出，以緩解胸痛、胸悶等不適，避免出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2. 3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后仍將病人送入監(jiān)護(hù)病房，臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動6 h，局部加壓包扎。密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、意識、尿量等變化，每30 min巡視并記錄。術(shù)后仍需繼續(xù)嚴(yán)格控制血壓，繼續(xù)硝普鈉微泵泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用量，穩(wěn)定血壓，以利于夾層穩(wěn)定。靜脈用藥維持48～72 h后，血壓穩(wěn)定，以口服降壓藥維持。病情穩(wěn)定3 d后可以下床活動。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①預(yù)防出血:由于術(shù)中用肝素抗凝、支架植入的股動脈穿刺口較大，為避免穿刺處出血，術(shù)側(cè)肢體應(yīng)制動6 h、臥床24 h，24 h后可在床上活動，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺口有無滲血、血腫或淤斑，及時(shí)更換敷料。發(fā)現(xiàn)滲血較多或血腫時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理[4]。②預(yù)防血栓形成:由于手術(shù)過程中血管內(nèi)膜受損，有血栓形成的可能，術(shù)后及時(shí)使用抗凝藥物，密切觀察術(shù)側(cè)肢體的足背動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色及雙下肢感覺、意識狀態(tài);帶膜支架可以封閉脊椎動脈導(dǎo)致雙下肢癱瘓，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。囑患者輕活動術(shù)側(cè)腳趾，以促進(jìn)血液循環(huán)。③術(shù)后因24 h制動術(shù)肢，引起患者腰脹痛、尿潴留等不適，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者，術(shù)肢制動的目的是為了避免因活動引起穿刺處出血，使用約束帶要松緊適宜，間斷給予30度術(shù)側(cè)臥位、按摩，輕拍打腰背部，緩解不適;對于不習(xí)慣臥床排尿的患者，護(hù)士應(yīng)設(shè)法并鼓勵(lì)患者排尿，如聽流水聲、按摩下腹部、溫水沖洗會陰部等方法，無效時(shí)在無菌操作下導(dǎo)尿，避免因尿潴留引起迷走神經(jīng)反應(yīng)。④預(yù)防感染:由于本手術(shù)是有創(chuàng)性侵入性置管，手術(shù)時(shí)間過長、手術(shù)穿刺口較大，術(shù)后容易引起感染，因此術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意無菌操作;減少家屬探視，預(yù)防交叉感染;保持患者皮膚、病床單位、衣物的清潔衛(wèi)生，病房保持通風(fēng)透氣，鼓勵(lì)患者吃高蛋白、高熱量、含豐富維生素、纖維素易消化的食物，少吃多餐，避免過飽。

3 出院指導(dǎo)

病人出院時(shí)要做好出院指導(dǎo)，告知病人以休息為主，避免劇烈運(yùn)動，保持良好心態(tài)，避免情緒激動;戒煙、進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、易消化吸收的食物，保持大便通暢;預(yù)防感染;堅(jiān)持口服降壓藥，不自行減藥、停藥，自我監(jiān)測血壓、心率情況，控制好心率、血壓，如有不適應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月定期回院復(fù)查CT了解支架情況:如有無內(nèi)漏、支架移位等;定期復(fù)查肝腎功能及血凝情況。

4 小結(jié)

主動脈夾層是主動脈內(nèi)膜破裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破口滲入主動脈壁造成主動脈中層剝離，是一種最危重的心血管急癥，每年發(fā)病率10～20/100萬，常見病因是高血壓、馬凡綜合征、先天性缺損如二葉式主動脈瓣畸形、主動脈縮窄等，死亡率極高，發(fā)病開始48 h內(nèi)的死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。要求護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，熟悉本病的臨床癥狀和體征及治療方法，做好心理護(hù)理及日常生活的健康教育，密切監(jiān)測生命體征，預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，這對提高本病的生存率至關(guān)重要。

[1]黃元鑄，胡大一.急診心臟病學(xué)[M].徐州:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:144－161.

[2]陸啟彬.心臟介入治療圍手術(shù)期常見不適及并發(fā)癥的護(hù)理[J].天津護(hù)理雜志，2004，12(12):324 －325.

[3]潘寧萍，黃海英.心臟介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素及護(hù)理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):491.

[4]鄒麗華.3例主動脈夾層分離病患者的臨床觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(9):673.