王自秀 鄧家蓮 韋宇寧 王昕云 柯 斕 凌 蕓

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧市 530027)

隨著內(nèi)鏡電視技術(shù)及高清晰電視顯像、攝像系統(tǒng)的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡在臨床的應(yīng)用越來越廣。美國Leshnower BG等[1]報道，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)是一項微創(chuàng)的侵入性操作技術(shù)，能直視觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層、臟層活檢，與開胸手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人痛苦小、費(fèi)用較低等優(yōu)點。本文回顧性分析我科2009年6月至2011年6月進(jìn)行胸腔鏡檢查并聯(lián)合導(dǎo)管留置引流的不明原因肺部疾病患者65例，從護(hù)理角度探討了圍手術(shù)期護(hù)理措施，為內(nèi)科胸腔鏡術(shù)全程護(hù)理尤其是預(yù)見性護(hù)理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院呼吸疾病研究所2009年6月至2011年6月經(jīng)胸水實驗室及細(xì)胞學(xué)檢查未能明確診斷的胸腔積液患者，以及經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢未能明確診斷兩肺彌漫性病變、靠近胸膜下的肺內(nèi)占位多發(fā)結(jié)節(jié)肺病變住院患者?；颊吖?5例，其中男性44例，女性21例，最小20歲，最大69歲，中位年齡49歲。

1.2 檢查器械 德國產(chǎn)SCHOLLY(Flexiscope c1301)型硬質(zhì)冷光源胸腔鏡(主徑11 mm)1套:包括套管針、內(nèi)鞘管、活檢鉗、目鏡、冷光源等，備用搶救器械;具有可視、操作雙重功能的電視監(jiān)視系統(tǒng)，帶側(cè)孔的引流管，水封瓶。

1.3 檢查方法 ①術(shù)前行三大常規(guī)、肝腎功能、血氣分析，血糖、電解質(zhì)、血型及出凝血時間檢查、X線或CT檢查，完成手術(shù)可行性評估。術(shù)前行胸腔穿刺術(shù)建立人工氣胸(氣胸患者除外)，胸腔穿刺術(shù)中能抽液者先抽液，未能抽出胸腔積液者行三通管法或水滴法確定胸腔針在胸膜腔，注入醫(yī)用二氧化碳。②操作時患者取健側(cè)臥位，吸氧2～4 l/min，保持良好自主呼吸。用多功能監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，選擇腋前線－腋后線第4～7肋間為進(jìn)鏡部位。常規(guī)消毒、鋪巾后，用2%利多卡因10 mL+腎上腺素0.1 mL，逐層行局部浸潤麻醉。沿肋骨上緣切開皮膚1.0 cm，血管鉗鈍性分離皮下至胸膜，垂直刺入帶針芯的套管針，有突破感時表示進(jìn)入胸腔，拔出針芯。沿套管針插入胸腔鏡，從上至下、由近而遠(yuǎn)對壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查[2]。③選取可疑部位直視下多部位活檢4～10塊組織。術(shù)中若患者出現(xiàn)明顯疼痛，予靜脈注射枸櫞酸芬太尼50～100 mg。操作完畢后胸腔置引流管，覆蓋無菌紗布，接水封瓶引流胸液和氣體。

2 結(jié)果

本組65例患者在局麻下以胸腔鏡操作對多處活檢，最后51例(78.4%)明確診斷。其中不明原因胸腔積液患者42例，病理確診率為81.0%(34/42);經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢未能確診的兩肺彌漫性病變、靠近胸膜下肺內(nèi)占位、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病變患者23例，病理確診率73.9%(17/23)。1例患者術(shù)中行胸膜咬檢時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，稍停片刻，經(jīng)加大吸氧等處理后完成檢查。1例患者臟壁層胸膜黏連帶較多，經(jīng)負(fù)壓吸引胸腔剩余氣體，直視下肺復(fù)張良好，予直接縫合皮膚。術(shù)后發(fā)生局部皮下氣腫3例，低熱2例，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)中術(shù)后無空氣栓塞、出血、呼吸衰竭、膿胸、復(fù)張性肺水腫、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因疾病診斷不明，治療棘手，患者存在一定的緊張顧慮情緒，護(hù)士要適時健康教育，給予關(guān)愛和鼓勵，解除患者心理負(fù)擔(dān)，主動向患者及家屬解釋內(nèi)科胸腔鏡檢查的操作過程及特點、本科開展的情況、術(shù)前術(shù)后注意事項及預(yù)后，以便患者更好地配合胸腔鏡檢查。

3.1.2 病人準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，了解病人有無缺氧或二氧化碳潴留及血壓、出血情況，進(jìn)行呼吸功能和心功能的監(jiān)測及評估，隨時與主管醫(yī)生溝通。對同時合并COPD或肺部感染者給予適當(dāng)?shù)目股刂委熂办F化和祛痰治療。護(hù)理人員要勸告患者戒煙，指導(dǎo)患者堅持緩慢深呼吸及腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰及吹氣球等呼吸功能鍛煉。囑患者12 h禁食、6 h禁水，了解患者睡眠情況。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含維生素食物。若大量胸腔積液患者，必要時按醫(yī)囑靜脈點滴白蛋白，以補(bǔ)充疾病消耗和胸腔滲出丟失的蛋白質(zhì)。

3.1.3 用物、藥物和人工氣胸準(zhǔn)備 無菌物品的準(zhǔn)備，包括電子胸腔鏡及附件、穿刺套管針、活檢鉗、吸引管、電凝棒、胸腔閉式引流管及閉式引流裝置。準(zhǔn)備冷光源纖維導(dǎo)光纜、電視監(jiān)視系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、電動負(fù)壓吸引器。

人工氣胸的準(zhǔn)備一般在檢查前1 d或數(shù)小時進(jìn)行，配合醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作，局麻后抽盡胸腔內(nèi)積氣或積液，首次不應(yīng)過多或過快。注氣300～700 mL，注入時速度要慢，并密切觀察生命體征。做好記錄及引流管標(biāo)識，抽出胸水標(biāo)本及時送檢。氣體栓塞多在進(jìn)行人工氣胸時發(fā)生，為胸腔鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率極低，約為 0.01% ～0.05%[3]，常因注氣時穿刺針誤入血管，或包裹性胸腔積液患者注氣時胸腔內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致氣體進(jìn)入血管。因此，需確保穿刺針位于胸腔內(nèi)，注氣緩慢，注意觀察胸腔內(nèi)壓力的變化。本組無一例發(fā)生氣體栓塞。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合 密切觀察神志、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，注意保暖;術(shù)中給予患者吸氧2～4 l/min，保持自主呼吸良好?；颊咴诰致橄乱庾R清醒，可能會因緊張導(dǎo)致血壓增高、心律失常等意外情況發(fā)生，應(yīng)與其適當(dāng)交流，分散注意力減輕疼痛;按使用順序排列好相關(guān)用物，備好腎上腺素和凝血酶，有出血時隨時應(yīng)用，配合術(shù)者擺好病人體位，消毒、鋪巾及完成檢查。內(nèi)科胸腔鏡操作過程中鏡頭碰到胸壁及行胸膜活檢時容易引起胸膜反應(yīng)，本組1例胸膜反應(yīng)較為嚴(yán)重，術(shù)畢患者全身大汗淋漓、面色蒼白。立即停止操作，予吸氧、補(bǔ)液，約1 h后癥狀改善。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，以平臥位或半臥位為主，以利于呼吸，鼓勵并協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，有利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。繼續(xù)觀察生命體征和血氧飽和度至少12 h。術(shù)后2 h即可進(jìn)食清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物。

3.3.2 術(shù)后出血 Berry MF等[4]指出，早預(yù)防、早識別和有效管理胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥是患者康復(fù)的關(guān)鍵因素，護(hù)理人員在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后的護(hù)理觀察及措施起重要作用。護(hù)士要注意傷口敷料有無滲血、滲液;活檢后出血多因富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率約為0.1%左右[5]，多數(shù)能自行止血，無需特殊處理。少量的持續(xù)出血可使用止血藥物;胸腔鏡術(shù)后應(yīng)密切巡視，發(fā)現(xiàn)胸腔出血及時匯報醫(yī)生作出處理。活檢后氣體栓塞、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和細(xì)心操作可避免。

3.3.3 疼痛 傷口、引流管觸碰病人胸壁、胸腔內(nèi)出血皆可引起胸痛。本組患者均主訴有疼痛，尚可忍受，24 h內(nèi)最為明顯。護(hù)士應(yīng)增加巡視次數(shù)，協(xié)助采取舒適體位，翻身時用手固定引流管，咳嗽時用手按住傷口。及時評估胸痛原因，教會病人有效咳嗽排痰，鼓勵其采用放松療法如聽音樂等。若為引流管位置過深，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，調(diào)整引流管深度;若疼痛影響睡眠時，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥。

3.3.4 發(fā)熱的觀察 術(shù)后一般有低、中度一過性發(fā)熱，波動在 37.5℃ ～38.5℃，很少超過 39℃，囑患者多飲水，2～3 d體溫可自行下降。一般認(rèn)為發(fā)熱是手術(shù)本身和消毒滑石粉炎性反應(yīng)引起[4]，多數(shù)無需特殊處理，只需針對原發(fā)性疾病進(jìn)行治療。如發(fā)熱持續(xù)不退，胸腔引流液顏色混濁，甚至膿性，應(yīng)考慮胸膜腔感染的可能，需加強(qiáng)抗生素藥物治療及行胸膜腔沖洗，保持引流通暢。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)低熱，經(jīng)口服抗生素2 d后體溫恢復(fù)正常。

3.3.5 胸腔引流及拔管的護(hù)理

3.3.5.1 引流管管理 保持胸腔引流管通暢，避免管道過長、扭曲、堵塞、滑脫，影響引流效果[5]。引流管應(yīng)每30～60 min擠壓1次防止阻塞，妥善固定于床邊，運(yùn)送病人時雙鉗夾閉。若引流管松脫，應(yīng)迅速按壓置管處胸壁，消毒處理后用凡士林紗布封閉，無菌操作重新置管。水封瓶一般置低于胸部60～80 cm處，盡可能靠近地面。下床活動時引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染[6]。注意觀察胸腔閉式引流管液面波動情況，及時記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，波動幅度小或無波動，提示引流管可能阻塞，報告醫(yī)生及時處理。

3.3.5.2 拔管指征 術(shù)后72 h引流量 ＜50 mL、水柱波動＜2 cm，無氣體排出，X線胸片示肺膨脹良好，則夾管24 h后可拔管。如果在術(shù)前患者有大量胸腔積液或高度肺不張時，為了避免擴(kuò)張性肺水腫發(fā)生，需要將其封閉、開放交替進(jìn)行。本組患者術(shù)后置管時間最短為1 d，最長19 d，置管中位時間為3 d。其中有1例患者直接縫合皮膚無置管。平均3～5 d即可拔管。拔管前囑病人深吸氣，屏氣拔管后立即用油紗布覆蓋擠壓拔管處傷口，并結(jié)扎插管傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。拔管后觀察患者有無呼吸困難、氣促，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液等[7]。

3.3.6 皮下氣腫的觀察 部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，多見于皮下組織較為疏松的老年患者。檢查頸肩部皮膚有無腫脹或捻發(fā)音，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。偶爾會出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，可能是引流管放置后縫合不嚴(yán)密或胸腔內(nèi)壓力過高，劇烈咳嗽、胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下所致。囑病人勿用力大便、劇烈咳嗽、屏氣等，不需特別處理，幾天后可自行吸收。本組3例皮下氣腫患者經(jīng)給予多功能微波治療1周后，完全吸收。

內(nèi)科胸腔鏡作為一項可操作的安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，對不明原因肺部疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價值，醫(yī)護(hù)密切配合非常重要。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情和精心護(hù)理，才能取得滿意的診療護(hù)理效果。Schwarzbach MH等[8]指出，建立合理規(guī)范的胸腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理臨床路徑，對患者康復(fù)有積極影響，能使疼痛控制良好，導(dǎo)管管理改善，患者住院時間減少，住院成本降低。如何對實施內(nèi)科胸腔鏡術(shù)的患者開展循證護(hù)理，是我們要進(jìn)一步探討的問題。

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