白曉蓉，包蔚郁，楊碎勝

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

乳腺良性腫瘤切除中切口的選擇及應(yīng)用

白曉蓉，包蔚郁，楊碎勝

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討各種手術(shù)切除術(shù)在乳腺良性腫塊切除中的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢。方法 對(duì)本院收治的560名乳腺良性腫塊患者，采用不同手術(shù)切除術(shù)，對(duì)各類手術(shù)切口的治療及美容效果進(jìn)行比較。結(jié)果 乳暈縱切口手術(shù)瘢痕最不明顯，環(huán)乳暈切口手術(shù)次之，乳房下皺襞切口及放射狀切口手術(shù)瘢痕最明顯。結(jié)論 行乳暈區(qū)切口手術(shù)能使乳腺良性腫瘤的切除收到安全、美觀的效果。

乳腺良性腫瘤；切口；瘢痕

乳腺腫塊是乳腺疾病中最常見的臨床癥狀，門診就診的乳腺患者80%以上主訴乳腺腫塊，尤以良性居多，大部分患者需要手術(shù)切除或手術(shù)活檢[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)產(chǎn)生的瘢痕破壞了乳房的美觀，給眾多患者留下了終身遺憾。要在治療疾病的同時(shí)兼顧美觀，在完整切除病灶的同時(shí)使手術(shù)瘢痕最小限度地遺留在乳房表面，滿足乳腺手術(shù)切口隱蔽的要求，是新的挑戰(zhàn)。為解決這個(gè)問題，我們做了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者560人，均為女性，年齡11～82歲，平均35.5歲；腫瘤位于外上象限180例（32.1%），外下象限120例（21.4%），內(nèi)上象限89例（15.9%），內(nèi)下象限45例（8.0%），中央?yún)^(qū)126例（22.5%）。腫瘤平均直徑1.2cm（0.5～13.2cm）。病理診斷：乳腺纖維腺瘤260例（46.4%），乳腺增生癥147例（26.3%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤73例（13.0%），積乳囊腫（部分合并慢性炎癥）45例（8.0%），硬化性腺病20例（3.6%），脂肪壞死15例（2.7%）。本組患者腫塊臨床體檢和超聲、鉬靶檢查均提示為良性表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

（1）傳統(tǒng)乳房放射狀切除術(shù)，以腫塊為中心，取放射狀切口，切口長度1～6cm不等，完整切除腫塊，腺體1號(hào)線間斷縫合，皮下組織0號(hào)或可吸收線間斷縫合，皮膚6～0號(hào)可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合。

（2）環(huán)乳暈切除術(shù)，沿乳暈外緣色素區(qū)正常皮膚交界處取弧形切口長度l～5cm，切開皮膚、皮下組織，沿腺體表層潛行分離至腫物位置，放射狀切開腺體至腫物邊緣，完整切除，電凝止血，1號(hào)線間斷縫合腺體表層，0號(hào)絲線或可吸收線縫合皮下組織，6～0號(hào)可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。對(duì)于未婚、有哺乳要求者，此種手術(shù)方式應(yīng)選擇，因?yàn)槭中g(shù)可能導(dǎo)致乳腺大導(dǎo)管的損壞，影響哺乳。

（3）縱形乳暈切除術(shù)，乳暈做縱形切口，在乳暈根部做環(huán)行半周切開，切開皮膚、皮下組織，在腺體表面分離皮下組織，在腫塊表面劈開腺體，完整切除，電凝止血，1號(hào)線間斷縫合腺體表層，0號(hào)絲線或可吸收線縫合皮下組織，6～0號(hào)可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

（4）腋窩切口主要由外上象限或尾葉處腫物，或副乳腺腫瘤切除術(shù)形成。沿腋窩皮膚皺襞切開皮膚及皮下組織，沿皮下隧道分離至腫物位置，推移腺體并牽引腫物至切口下，切除方法與前兩種術(shù)式相同。

（5）乳房下皺襞切除術(shù)適用于腫物位于下象限，乳房體積較大或下垂者。患者先采取坐位或直立位標(biāo)出下皺襞線，切口長度2～7cm，切開皮膚、皮下組織，沿腺體表面或乳房后間隙分離至腫物位置，放射狀切開腺體，牽引腫物至切口位置，沿腫物邊緣0.5～1cm完整切除腫物，電凝止血，0號(hào)絲線或可吸收線縫合皮下組織，6～0號(hào)可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

2 結(jié)果

5種手術(shù)切口的病例均能完整切除乳腺腫瘤，無局部殘留及復(fù)發(fā)，其中采用環(huán)乳暈切除術(shù)125例，縱乳暈切除術(shù)79例，傳統(tǒng)放射狀切除術(shù)183例，乳房下皺襞切除術(shù)105例，腋窩切除術(shù)68例。手術(shù)切口I期愈合554例；4例發(fā)生脂肪壞死，延期愈合，其中3例為腋窩切口，1例為傳統(tǒng)放射狀切口；2例合并逢線反應(yīng)，影響切口愈合。對(duì)560名患者中的250人隨訪2～36個(gè)月。除傳統(tǒng)的放射狀切口和乳房下皺襞切口外，腋窩切口、環(huán)乳暈切口及縱乳暈切口均無明顯瘢痕。這5種切口相比，乳暈區(qū)色素對(duì)瘢痕掩蓋效果好，環(huán)乳暈切口及縱乳暈切口美容效果最佳，患者最為滿意；乳房下皺襞切口雖然手術(shù)瘢痕隱蔽，但瘢痕增生比較明顯，術(shù)后患者疼痛明顯，且對(duì)上象限的腫塊切除效果不滿意；腋窩切口瘢痕增生不明顯，但與下皺襞切口同樣在腫塊切除上有一定的局限性，且腋窩解剖復(fù)雜，容易誤傷周圍組織，不適合廣泛推廣。

3 討論

近年來，困擾女性的乳腺疾病發(fā)病率逐年上升，其中對(duì)乳腺良性腫瘤的治療仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)乳腺腫物切除術(shù)常在腫塊表面的皮膚做放射狀切口，術(shù)后在乳房皮膚上留下比較明顯的瘢痕，一定程度上影響了女性乳房外觀[2]。但隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，廣大醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到乳房手術(shù)中美觀的必要性，因此，手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)注意將美學(xué)和治療相結(jié)合，在切除腫塊的同時(shí)兼顧美觀是乳腺科醫(yī)生應(yīng)追求的方向[3]。

在乳房良性腫塊切除術(shù)中，通常在皮膚表面做放射狀切口、乳暈切口、腋窩切口、乳房下皺襞切口。各種切口各有利弊，我們一直試圖尋找一種安全、美觀適應(yīng)證廣泛的切口，以下就是對(duì)上述各種切口的臨床應(yīng)用分析。

就本文中提到的環(huán)乳暈、縱乳暈切口而言，乳暈區(qū)皮膚薄、富有彈性、伸縮性好，與腺體間有較大幅度推移，便于擴(kuò)大術(shù)野，從而有利于手術(shù)切除各個(gè)象限腫塊，且乳暈旁脂肪組織少，較其它切口減少了脂肪液化的可能，同時(shí)乳暈色素沉著及結(jié)節(jié)狀的乳暈皮脂腺，使瘢痕不易顯現(xiàn)，可達(dá)到美容微創(chuàng)效果[4]。上述兩種切口對(duì)比而言，縱乳暈切口更值得推廣，由于縱形切口兩側(cè)皮膚均是乳暈皮膚，顏色、組織結(jié)構(gòu)相同，所以切口愈合良好，術(shù)后瘢痕更加隱蔽；同時(shí)縱形的切開腺體對(duì)乳暈區(qū)大導(dǎo)管損傷小，可應(yīng)用于未婚、未育患者。對(duì)乳頭溢液的患者，選擇環(huán)乳暈切口更加適合，因?yàn)榄h(huán)行切開乳暈，有利于完全暴露所有大導(dǎo)管，病變導(dǎo)管定位更加明顯。

乳房下皺襞切口隱蔽性不及乳暈切口，對(duì)乳房較小和無下垂病例美容效果較差，但其優(yōu)勢在于下皺襞長度較長，可切除較大直徑腫物且乳房變形并不明顯，可以從乳腺后間隙切除腫瘤，減少對(duì)乳管損傷[5]。

腋窩切口適用于乳腺外上象限病灶，尤其是尾葉病灶，隱蔽性較好，其缺點(diǎn)是切口據(jù)病灶距離較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，多需放置引流。

無論從美容效果，還是腫塊的切除效果而言乳暈區(qū)切口都是最好的，在解剖學(xué)上也有相應(yīng)的依據(jù)：乳頭、乳暈區(qū)血供特點(diǎn)是乳暈下有血管網(wǎng)，血供豐富，減少了傷口感染的幾率，有利于切口愈合，只要避免乳頭、乳暈及底部的廣泛剝離，就不會(huì)引起乳頭壞死。支配乳頭的神經(jīng)主要來自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于左乳4點(diǎn)鐘、右乳8點(diǎn)鐘位置進(jìn)入乳頭、乳暈區(qū)，所以術(shù)中應(yīng)盡量避開外側(cè)皮支出入位置，以防止術(shù)后出現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)感覺障礙[6]。

在切口選擇中，如果不能排除惡性腫瘤，而患者又有保乳要求，則以傳統(tǒng)切口為宜，避免單純?yōu)榱擞匣颊呙廊菀?，而不估?jì)無瘤操作原則。若不能確定腫瘤性質(zhì)，患者又強(qiáng)烈要求選取美容切口，可先行粗針穿刺活檢，排除惡性腫瘤后再行手術(shù)。

總之，在上述各種手術(shù)切口中，環(huán)乳暈、縱乳暈切口在乳房良性腫塊的切除中術(shù)后瘢痕較隱蔽，增強(qiáng)了美容效果，切除腫塊徹底，對(duì)乳腺組織損傷小。我院經(jīng)過臨床實(shí)踐解決了顯露、操作困難等缺點(diǎn)，易推廣，適合于美容要求高的女性乳腺良性腫瘤患者。

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[2]呂永添，高明，樂靜鴻，等.乳腺良性腫瘤切除術(shù)中保留殘腔與縫閉殘腔的臨床療效對(duì)比[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（1）：15～17.

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[5]金驥，莊洪興，李森愷，等.乳房下皺襞與胸壁皮膚內(nèi)膠原纖維的觀察[J].中華整形外科雜志，2001，17（3）：182～183.

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