蔣芝英

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心血管疾病治療中心，南寧市 530022)

主動(dòng)脈夾層瘤的患者，絕大多數(shù)有突然劇烈胸、背疼痛的病史，這常被認(rèn)為是夾層的起病;起病在2周以內(nèi)的主動(dòng)脈夾層瘤，稱為急性主動(dòng)脈夾層瘤;起病在2個(gè)月以后的稱為慢性主動(dòng)脈夾層瘤;起病時(shí)間在2周以上、2個(gè)月以內(nèi)的稱為亞急性主動(dòng)脈夾層瘤[1]。本文所述為急性主動(dòng)脈夾層瘤的監(jiān)護(hù)體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者11例，男8例，女3例，年齡34～70歲，平均42.6歲，均有高血壓病史。入院時(shí)血壓為172～155/108～98 mmHg。通過CT、MRI明確診斷，11例均為急性胸腹主動(dòng)脈夾層瘤。平均住院22 d，康復(fù)出院10例，死亡1例。

1.2 方法 本組病例均在全麻下進(jìn)行主動(dòng)脈造影加覆膜支架置入術(shù)。通過對(duì)主動(dòng)脈造影，確認(rèn)破口部位，置入主動(dòng)脈帶膜支架，重復(fù)造影見破口完全封閉，無外漏，手術(shù)完畢后，返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)。

2 術(shù)前監(jiān)護(hù)措施

2.1 心理疏導(dǎo) 本組患者明確診斷后即送入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，由于起病急，疼痛劇烈，加之對(duì)住院環(huán)境陌生和擔(dān)心療效，均有不同程度的恐懼心理，甚者有窒息、瀕死感，通過親切地溝通及肢體語言的表達(dá)，消除患者的陌生感，緩解恐懼感，增強(qiáng)手術(shù)治療信心，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥及止痛藥，避免情緒波動(dòng)。

2.2 疼痛觀察與處理 由于劇痛可導(dǎo)致血壓增高，夾層瘤破裂，在監(jiān)護(hù)中應(yīng)密切觀察疼痛以協(xié)助診療搶救。主動(dòng)脈夾層瘤疼痛劇烈，呈撕裂樣痛、切割樣痛，難以忍受。疼痛部位與夾層累及的部位相關(guān)，如升主動(dòng)脈夾層瘤多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層瘤則為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層瘤則為腰背部疼痛。在夾層的發(fā)展過程中，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛，如疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)者提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)張;血腫有破裂趨勢時(shí)常出現(xiàn)疼痛突然加重;疼痛驟然減輕可能血腫潰入血管腔。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。本組患者均有典型的胸、腰背部撕裂樣痛，在監(jiān)護(hù)中囑患者絕對(duì)臥床休息，不能翻滾、按壓、拍打疼痛部位，減少咳嗽，不要用力掙扎，保持大便通暢、避免腹壓增高等，遵醫(yī)囑注射嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛劑。本組11例患者的鎮(zhèn)痛效果均滿意，未發(fā)生瘤體破裂。

2.3 血壓監(jiān)測與控制 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂的最主要原因都是由于血壓控制不滿意所導(dǎo)致[2]，因?yàn)檠獕哼^高會(huì)加速動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離，造成血腫破裂[3]。因此，控制血壓是急性主動(dòng)脈夾層瘤重要的基本治療。嚴(yán)密觀察血壓的變化、有效控制患者血壓成為護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。為了能準(zhǔn)確及時(shí)地監(jiān)測血壓，本組患者入ICU后即建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓監(jiān)測裝置，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心率、心電示波、血氧飽和度、中心靜脈壓等，同時(shí)測量四肢血壓，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良。對(duì)本組患者據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)，通過靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油、心得安藥物治療，將術(shù)前收縮壓能控制在 100～116 mmHg，心率在60～78次/min，贏得了手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)野準(zhǔn)備，即腹股溝、會(huì)陰部的備皮，作碘過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)備各種搶救藥品、物品，如硝普鈉、多巴胺、嗎啡、杜冷丁、便捷式監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸氣囊等，直接推送患者至介入室，可避免不必要的搬動(dòng)。

3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 急性主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)血壓、心率 控 制 達(dá) 標(biāo)[4];楊 建 坤 等[5]提 出 收 縮 壓 控 制 在100～120 mmHg及心率在60～80次/min為理想水平。本組患者術(shù)后重返監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率、心律、血氧等變化，持續(xù)給予硝普鈉微量泵泵入，術(shù)后10例患者收縮壓控制在97～112 mmHg及心率在60～75次/min，以防再次夾層分離出血。1例患者術(shù)后第10天突發(fā)腰背部劇痛，繼而兩眼上翻，血壓迅速下降，呼之不應(yīng)，呈昏迷狀態(tài)，心跳呼吸停止?？紤]為覆膜支架外以遠(yuǎn)瘤體遠(yuǎn)端出口破裂，搶救無效死亡。

3.2 特殊藥物使用的監(jiān)護(hù) 本組患者均應(yīng)用硝普鈉控制血壓，硝普鈉是一種強(qiáng)效快速的血管擴(kuò)張劑，本組病例使用時(shí)，均以微量注射泵泵入。為避免注入速度不均勻，導(dǎo)致血壓波動(dòng)，開始以0.5 μg/(kg·min)泵入，然后根據(jù)血壓高低逐漸增大劑量，但一般不超過 10 μg/(kg·min)[1]。硝普鈉溶液對(duì)光敏感，因此均采用遮光注射器、延長管，且現(xiàn)配現(xiàn)用;為了防止氰化物中毒，每4 h更換1次藥液。長時(shí)間使用氰化物中毒可出現(xiàn)惡心、頭痛、震顫、倦睡、精神病發(fā)作等。因此，硝普鈉的使用劑量根據(jù)血壓的情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，如果血壓控制在理想范圍內(nèi)，應(yīng)逐漸減少硝普鈉的用量，直至停用，改為長期口服降壓藥，如硝本地平、卡托普利、卡維地洛片等。本組1例女性患者用硝普鈉泵入第5天出現(xiàn)胡言亂語、譫妄，按醫(yī)囑停用硝普鈉后癥狀逐漸消除。

3.3 制動(dòng)與常規(guī)觀察 術(shù)后術(shù)肢平伸制動(dòng)6～8 h，24 h平臥，48 h后床上輕微活動(dòng)。定時(shí)觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、血運(yùn)等情況，以觀察有無血栓形成及內(nèi)支架堵塞現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 尿量的觀察 急性腎衰是最常見的并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生?？垢哐獕褐委煟g(shù)中長時(shí)間低血壓，組織器官灌注不良，可引起腎臟缺血，致少尿和無尿。本組病例術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，出現(xiàn)2例少尿，報(bào)告醫(yī)生后予擴(kuò)容、利尿治療，出入量失衡得到糾正。

3.5 并發(fā)癥的觀察 ①內(nèi)漏:是主動(dòng)脈夾層瘤腔內(nèi)治療的最嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后注意觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。由于帶膜支架與血管壁緊密貼附，術(shù)后患者有不同程度的腹部脹痛、鈍痛等，如出現(xiàn)劇烈疼痛和血壓升高，應(yīng)警惕并發(fā)內(nèi)漏，早發(fā)現(xiàn)、早治療。②截癱:為脊髓缺血性損傷所致，是主動(dòng)脈夾層瘤手術(shù)治療常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后注意觀察患者四肢活動(dòng)、感覺情況。

4 康復(fù)指導(dǎo)

高血壓是主動(dòng)脈夾層瘤患者最常見的誘因，囑患者康復(fù)期、出院后須堅(jiān)持服藥，控制血壓，低脂、低鹽飲食，戒煙酒，適量活動(dòng)，禁止激烈或突然的劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢，按時(shí)復(fù)診。

綜上所述，急性主動(dòng)脈夾層瘤病癥來勢兇險(xiǎn)，病情多變，接診后必須嚴(yán)密、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)護(hù)，術(shù)前有效地控制血壓和降低心率，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是治療成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)有預(yù)見性地嚴(yán)密地觀察病情發(fā)展的各期變化，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，擇機(jī)手術(shù)，提高主動(dòng)脈夾層治療搶救的成功率。

[1]郭加強(qiáng)，吳玉清.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:820，831.

[2]徐成斌主編.臨床心血管病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997:413.

[3]代淑艷，初春梅，平 欣，等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并高血壓病患者介入治療的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，27(6):217.

[4]許賢彬，吳平彬，陳佳炳.急性主動(dòng)脈夾層患者血壓和心率控制的危險(xiǎn)因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(1):47 －49.

[5]楊建坤，李 京，趙 麗.主動(dòng)脈夾層治療方法的選擇[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(2):180 －183.