郭 京，祖 國，王忠裕

(1. 大連醫(yī)科大學(xué) 手術(shù)學(xué)實驗中心，遼寧 大連 116044； 2. 安徽省淮北市人民醫(yī)院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

乳腺粘液癌又稱為乳腺膠樣癌(colloidor gelatinous carcinoma), 是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，具有在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生粘液的生物學(xué)特征,其發(fā)病率低,通常生長緩慢,預(yù)后明顯好于其他類型乳腺浸潤癌[1]。本文對大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年1月～2011年10月間診治的18例乳腺粘液癌患者的臨床資料進行了回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2004年1月—2011年10月間接受手術(shù)治療的乳腺癌病例資料，其中乳腺粘液癌患者共18例，均經(jīng)病理學(xué)確診，占同期乳腺癌患者總數(shù)的2.20%(18/818)，1例以發(fā)現(xiàn)乳頭溢液為主訴，其余17例均以發(fā)現(xiàn)乳房無痛性包塊為主訴，且均為女性，年齡29～72歲,平均 53.33歲；從發(fā)現(xiàn)乳房包塊或乳頭溢液至就診時間最短1周,最長10年,平均 20.53月。病變位于外上象限 13例,外下象限 2例,內(nèi)上象限 2例,內(nèi)下象限 1例。腫塊直徑1.50～8.00 cm(1～3 cm者14例，占77.78%，3 cm以上者4例，占22.22%),平均3.50 cm。腫塊邊界清、可活動者15例,固定不易推動者3例(其中1例與皮膚粘連)。患者已絕經(jīng)者13例，未絕經(jīng)5例。按照光鏡下可見大片粘液彌散在間質(zhì)中，形成粘液湖，其中漂浮著小簇癌細(xì)胞，癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形、胸質(zhì)嗜酸性，胞核圓形、卵圓形、深染、胞漿少等特點診斷乳腺粘液癌；再根據(jù)是否含有無細(xì)胞外粘液區(qū)域的浸潤性癌成份將乳腺粘液癌分為單純型及混合型。

1.2 治療方式

18例乳腺粘液癌行單純?nèi)榉壳谐?前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)2例，其余16例行改良根治術(shù)。其中3例按良性腫瘤行腫塊切除,術(shù)后石蠟切片病理發(fā)現(xiàn)為粘液癌,至少手術(shù)1周后才再次入院手術(shù)。9例術(shù)后行2～6療程的化療，其中采用CEF方案6例，紫杉醇加表阿霉素2例，5-氟尿嘧啶、羥基喜樹堿加表阿霉素1例；16例采用了內(nèi)分泌藥物治療；2例進行了局部放療。

1.3 隨訪方法

通過門診隨訪或電話隨訪的方式了解其生存情況，評估粘液癌的預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后主要的并發(fā)癥

局部麻木感5例，上肢水腫1例，皮下積液4例，后經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎后治愈，局部皮瓣壞死1例，后經(jīng)換藥處理后皮瓣愈合，無圍手術(shù)期死亡。

2.2 病理分類及臨床分期

本組乳腺粘液癌患者中單純型7例，混合型11例，11例混合型粘液癌腫瘤組織中均可見浸潤性導(dǎo)管癌結(jié)構(gòu)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率22.22%(4/18)，其中單純型1例，混合型3例；其TNM分期分別為：T2N1M01例，T1N2M01例，T2N2M02例。免疫組化ER、PR、CerbB-2測定,其陽性率分別為88.89%(16/18)、61.11% (11/18)及50.00%(9/18)。Ⅰ、Ⅱ期15例，占83.33%，Ⅲ期3例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

2.3 隨 訪

18例中，15例經(jīng)術(shù)后隨訪6個月～6年，隨訪率83.33%。隨訪滿5年者5例，均生存，無死亡患者。

3 討 論

3.1 發(fā)生及臨床特點

乳腺粘液癌發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮，是浸潤性特殊型乳腺癌的一種少見類型，占乳腺癌總數(shù)的1%～3%。患者年齡較大，多發(fā)生在55歲以上的絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后粘液癌占乳腺粘液癌總數(shù)的80%以上，在35歲以下的年齡組中乳腺粘液癌所占比例不到1%[2]。本組粘液癌占乳腺癌總數(shù)的2.20%，50歲以上者占粘液癌總數(shù)的77.78%，絕經(jīng)后粘液癌占乳腺粘液癌總數(shù)的72.22%，與文獻報道基本一致。

臨床上乳腺粘液癌多發(fā)于乳房外上象限，其臨床表現(xiàn)與普通型乳腺癌相比無特征性表現(xiàn)。但粘液癌中單純型與混合型的表現(xiàn)略有差異。單純型在X線片上常表現(xiàn)為邊緣光滑的較低密度腫塊，因此常需與有多發(fā)征象、病史長、變化不顯著的腺瘤等良性病變相鑒別；混合型在X線片上常表現(xiàn)為一些典型的惡性征象，如密度較高、邊緣模糊且有毛刺的腫塊、向周圍浸潤性生長等，故與浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌不易鑒別[3-4]。

混合型乳腺粘液癌75%在X線片上表現(xiàn)為鈣化，而在單純型為50%，腫瘤周圍的鈣化影提示腫瘤向周圍浸潤或擴散，約15%的粘液癌在X線攝片上無明顯的團塊狀表現(xiàn)。粘液癌與其他類型乳腺癌均主要以發(fā)現(xiàn)乳腺包塊為主訴，但粘液癌生長速度較慢，腫瘤直徑為1～16 cm。本組乳腺粘液癌的就診年齡較大、發(fā)現(xiàn)包塊至就診時間較長及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，表明乳腺粘液癌生長較緩慢，浸潤轉(zhuǎn)移能力低。與文獻報道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%左右基本一致[5]。

3.2 治療方式

與其他乳腺浸潤性導(dǎo)管癌相比，粘液癌侵襲能力低，發(fā)生轉(zhuǎn)移的機會較少，因此手術(shù)范圍可適當(dāng)縮小。Anan等[6]認(rèn)為混合型惡性程度較高，應(yīng)行根治術(shù)，而單純型惡性程度低，對于腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的單純型乳腺癌可以行乳腺單純切除或保乳治療等手術(shù)。較小的單純型粘液癌(直徑<3 cm)很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不行腋窩淋巴結(jié)清掃。本組18例粘液癌行改良根治術(shù)16例，乳房單純切除加SLNB 2例，無保乳手術(shù)病例。術(shù)后主要的并發(fā)癥：局部麻木感5例，上肢水腫1例，皮下積液4例，后經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎后治愈，局部皮瓣壞死1例，后經(jīng)換藥處理后愈合。

化療能使乳腺癌腫塊明顯縮小，但粘液癌中由于細(xì)胞外粘液占大部分，因此化療對腫瘤的體積影響較小[7]。粘液癌的細(xì)胞成份在10%以下者預(yù)后較好，通過化療使粘液癌中的細(xì)胞成份減低，但能否改善其生存率尚無定論，細(xì)胞分級較低的粘液癌對化療的反應(yīng)不敏感。本組患者均為手術(shù)后化療，尚不能明確化療對腫塊的影響。

3.3 預(yù) 后

與普通型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌比較，乳腺粘液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、HER-2表達率低、但ER陽性率高[8]，臨床分期多在Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)，因此其預(yù)后明顯好于浸潤性導(dǎo)管癌，特別是單純型的粘液癌，預(yù)后更好[9]。Di Saverio等[10]研究11 400例單純?nèi)橄僬骋喊┌l(fā)現(xiàn)其5年、10年、15年、20年的生存率分別為94%、89%、85%和81%，明顯高于普通乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的生存率：82%(5年)、72%(10年)、66%(15年)、62%(20年)。分析其原因，有人認(rèn)為：這種腫瘤的一部分，甚至全部是導(dǎo)管原位癌，其中一些粘液成分將上皮與間質(zhì)分割為條狀和巢狀，并把上皮吞沒，顯示這種病變可能是粘液分泌向細(xì)胞底部而不是腺腔內(nèi)。是粘液向間質(zhì)內(nèi)“浸潤”，因此，不僅可解釋為何純粘液癌的預(yù)后良好，也解釋了這種腫瘤產(chǎn)生的粘液幾乎全在細(xì)胞外。流式細(xì)胞儀檢測結(jié)果顯示：乳腺純粘液癌總是二倍體，混合型腫瘤的浸潤性導(dǎo)管癌部分常成非整倍體。本組18例患者中，15例經(jīng)術(shù)后隨訪6個月～6年，隨訪滿5年者5例，所有患者均生存。

結(jié)合本組資料，針對乳腺粘液癌，由于其生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低，故采用乳腺癌改良根治術(shù)或單純?nèi)榉壳谐?SLNB，術(shù)后輔以必要的化療、內(nèi)分泌治療，取得了良好的治療效果，但對于乳腺粘液癌，僅行乳房單純切除或保乳術(shù)的指征等尚需進一步探討和研究。

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