王少華，趙潤芳，沙麗萍，宋 池，李玉順

（中國人民解放軍第六十中心醫(yī)院，云南大理 671003）

內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療食管賁門失弛緩癥療效觀察

王少華，趙潤芳，沙麗萍，宋 池，李玉順

（中國人民解放軍第六十中心醫(yī)院，云南大理 671003）

目的：探討氬離子凝固術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效。方法：選擇2010年1月至2012年1月經(jīng)食道吞鋇及內(nèi)鏡檢查診斷的賁門失弛緩癥12例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下環(huán)行點(diǎn)狀治療后臨床觀察，治療單次啟動延續(xù)時間1～3 s，啟動次數(shù)視局部組織凝固的深度而定，一般環(huán)行凝固4個點(diǎn)，深度0.2~0.3 cm為宜，術(shù)中局部噴1∶5去甲腎上腺素鹽水10 mL，術(shù)后加用止血及抗感染藥物及進(jìn)流質(zhì)飲食3 d，觀察1周出院，所有病例1~3月內(nèi)復(fù)查食道吞鋇及胃鏡檢查。結(jié)果：12例患者中2例失訪，其余10例患者均復(fù)查，臨床癥狀消失，食道吞鋇、胃鏡下未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：氬離子凝固術(shù)治療是治療賁門失弛緩癥的新方法，操作方便，療效較好，值得推廣應(yīng)用。

賁門失弛緩癥；氬離子凝固術(shù)；內(nèi)鏡

賁門失弛緩癥是一種嚴(yán)重的食管神經(jīng)肌肉功能障礙，以食管正常蠕動消失和下食管括約肌不能松弛為特征，食管下括約肌高壓，呈失馳緩狀態(tài)，食管缺乏蠕動和對吞咽動作的松弛反應(yīng)障礙。目前，病因仍未明了，可能與食管壁內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)不可逆改變有關(guān)。隨著內(nèi)鏡下治療的廣泛應(yīng)用，賁門失弛緩癥的治療取得了新的進(jìn)展。我們對2010年1月至2012年1月在我院收治的12例賁門失弛緩癥患者，應(yīng)用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象12例賁門失弛緩癥患者中，男8例，女4例；年齡35～53歲，平均30.2歲。病程5～20年，平均10年。均有反復(fù)吞咽困難返食癥狀，其中間歇性吞咽困難9例，胸骨后痛，消瘦3例；經(jīng)鋇餐和內(nèi)鏡等檢查均排除其他良、惡性疾病。

1.2 設(shè)備日本生產(chǎn)的Oympus GIF-Q140電子胃鏡，德國ERBE公司生產(chǎn)的APC300ICC200型氬離子凝固器，計算機(jī)內(nèi)鏡圖文管理系統(tǒng)。氬離子凝固器由兩大部分組成，即氬離子器裝置及電凝器裝置。術(shù)前首先開啟氬離子器的氬氣鋼瓶閥門，注滿氬氣，胃鏡治療術(shù)中使用的氬氣流量為1.2 L/min（本設(shè)備為非接觸型），經(jīng)胃鏡使用的治療導(dǎo)管直徑為2.3 mm，長2.2 mm。導(dǎo)管連接ERBEICC200型高頻電凝器，常用電凝指數(shù)為A60，治療功率為40 W。

1.3 輔助檢查食管鋇餐X線檢查表現(xiàn)遠(yuǎn)段食管逐漸變細(xì)呈圓錐狀改變，近段食管擴(kuò)張。內(nèi)鏡檢查，食管上段管腔擴(kuò)張，中下段管腔逐漸變小，并排除食管賁門腫瘤，可見食管下括約肌，緊閉不開放，食管管腔擴(kuò)大，食管黏膜呈現(xiàn)充血、水腫等炎癥，有時可見糜爛或潰瘍。食管測壓，食管下括約肌壓力升高〔超過胃腔壓4.0 kPa（30 mmHg）〕，食管下括約肌不松弛或松弛不完全，松弛時間小于6 s，食管失蠕動。

1.4 治療方法在電子胃鏡直視下，進(jìn)鏡觀察齒狀線上方，將賁門失弛緩癥病變處分成4個象限，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端，直至離病變處0.5 cm，以每次1～3 s的時間行氬離子凝固治療，氬離子凝固治療后，病灶表面出現(xiàn)泛白、泛黃樣變，氬離子凝固治療時間，視情況而定，一般凝固4個點(diǎn)（前壁、后壁、左側(cè)壁、右側(cè)壁），深度0.2~0.3 cm為宜，操作過程中應(yīng)抽吸腔內(nèi)煙霧，以免影響視野和治療的進(jìn)行。術(shù)中用心電監(jiān)護(hù)儀，檢測心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)后局部噴1∶5去甲腎上腺素鹽水10 mL，另加用止血及抗感染藥物及進(jìn)流質(zhì)飲食3 d，觀察1周出院?；颊?~3個月后復(fù)查食道吞鋇及內(nèi)鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效12例患者中，2例失訪，其余10例1月后復(fù)查，臨床癥狀消失，飲食恢復(fù)正常，食管鋇餐發(fā)現(xiàn)賁門口明顯擴(kuò)大，內(nèi)鏡檢查食管上、中、下段管腔正常，大小基本一致。食管測壓示：食管下括約肌壓力及食管內(nèi)壓降低，蠕動基本正常。

2.2 并發(fā)癥1例術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)出血，經(jīng)止血等治療，出血緩解，11例在氬離子凝固術(shù)治療后稍感劍突下疼痛不適，經(jīng)治療72 h后癥狀消失。

3 討論

賁門失弛緩癥的治療，目前國內(nèi)外報道的治療方法很多，結(jié)論也有差異，其治療方法主要包括藥物治療、外科治療、內(nèi)鏡下肉毒素治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下食管支架治療和內(nèi)鏡下微波治療等方法，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)。藥物治療效果短暫、不徹底，一般僅用于早期、老年、高危病人或拒絕其他治療方法的患者；外科治療療效雖好，但適應(yīng)癥要求高，較多患者不能或不愿接受〔1〕；內(nèi)鏡下肉毒素治療總有效率是85%，50%半年后復(fù)發(fā)，療效持續(xù)時間平均1.3年〔2〕，而二次治療時，效率會有所下降，而且在以后的治療中會越來越低〔3〕；內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，國內(nèi)文獻(xiàn)報道，球囊擴(kuò)張法治療賁門失弛緩癥的近遠(yuǎn)期療效較好，是治療賁門失弛緩癥的首選方法〔4〕，但擴(kuò)張治療成功的關(guān)鍵在于賁門狹窄區(qū)能否充分?jǐn)U張，一般應(yīng)擴(kuò)張到4 cm左右，Siegtl把出血作為擴(kuò)張治療成功的標(biāo)志〔2〕，但如果大量出血、穿孔是嚴(yán)重的并發(fā)癥；內(nèi)鏡下食管支架治療，國內(nèi)文獻(xiàn)報道，食管支架是治療食管狹窄的有效方法之一，許國強(qiáng)等〔5〕回顧性地對腔內(nèi)支架術(shù)的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)支架術(shù)治療能疏通賁門失弛緩癥患者進(jìn)食通道，改善癥狀，但在食管支架術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)胸痛和異物感、胃食管返流、出血、穿孔、支架阻塞、食管支架置入后再狹窄、支架移位、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥，故安放支架應(yīng)謹(jǐn)慎；內(nèi)鏡下微波治療，Lantis等報道，應(yīng)用微波治療賁門失弛緩癥患者，一次治愈率為80%〔2〕，但微波對局部組織損傷較重，易形成局部水腫、潰瘍形成，有發(fā)生穿孔的的危險，許樹長〔6〕報道該方法國內(nèi)已有治療成功的個例，認(rèn)為該法特別適用于10 mm以內(nèi)的食管狹窄，但并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步臨床觀察。因此，我們認(rèn)為氬離子凝固術(shù)于20世紀(jì)80年代首先用于開放性外科手術(shù)止血，隨著特殊導(dǎo)管的出現(xiàn)，20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于胃腸道介入內(nèi)鏡學(xué)，尤其是氬離子凝固術(shù)是利用高頻電流以單極技術(shù)，通過電離的有導(dǎo)電性的氬氣離子無接觸地引導(dǎo)到需要治療的組織凝固效應(yīng)，內(nèi)鏡下氬氣離子最大的優(yōu)點(diǎn)是凝固深度的自限性，一般不超過3 mm〔7〕，并發(fā)癥少等，而達(dá)到一種完善的臨床效果。我們運(yùn)用氬氣離子凝固術(shù)治療賁門失弛緩癥12例，取得了滿意的臨床療效，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。該方法簡單、安全、適用于中小醫(yī)院開展，便于推廣應(yīng)用。

［參考文獻(xiàn)］

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（責(zé)任編輯 董 杰）

Clinical Effect of the Argon Plasma Coagulation in Endoscopic Treatment of Esophageal Achalasia

WANG Shaohua,ZHAO Runfang,SHA Liping,SONG Chi,LI Yushun
（60th Hospital of the PLA,Dali,Yunnan 671003,China）

Objective:To explore the treatment effect of the argon plasma coagulation（APC）in the endoscopic treatment of esophageal achalasia.Methods:Twelve patients diagnosed as achalasia with barium meal and endoscopy from Jan 2010 to Jan 2012 were treated with APC.The single operating interval time was 1-3 seconds，treatment numbers were dependent on the depth of the partial tissue coagulation（general chosed 4 ring coagulation points,appropriate depth of 0.2-0.3 cm,10 mL of 1∶5 norepinephrine saline was applied intra-operatively）.Patients were then treated with pharmacological hematischesis and anti-infection therapy,as well as the liquid diet for 3 days postoperatively.Patients left hospital after 7-days observation.All the cases were followed up by barium meal and endoscopy examination in 1-3 months after APC.Results:Two cases were lost in 12 patients,the other 10 patients, whose clinical symptoms were disappeared,were not found esophageal achalasia recurrence by barium meal and endoscopy. Conclusion:APC is a new technique and it is an effective and convenient method in esophageal achalasia treatment,which should be widely applied.

esophageal achalasia;argon plasma coagulation;endoscopic

R571

B

1672-2345（2012）06-0044-02

2012-04-10

王少華，主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科研究.